Приложение 1. Заявление

Приложение 1

                                    Министерство просвещения

                                    Российской Федерации

                                    _____________________________________

                                       (Ф.И.О. в именительном падеже)

                                    Адрес проживания: ___________________

                                    _____________________________________

                                    (прописка по паспорту или регистрации

                                           с указанием индекса)

                                           Контактные телефоны:

                                           моб.: ________________________

                                           дом.: ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу причитающуюся мне, _________________________________________,

                                              (Ф.И.О.)

_____________ (указать пол [М/Ж]),"___" ____________ _____ года рождения,

граждан___ (-ке, -ину) _________________________________________________,

                                    (указать государство)

_______________________________________ ___________ ____________________,

  (документ, удостоверяющий личность)     (серия)          (номер)

выдан __________________________________________________________________,

               (наименование органа, выдавшего его, дата выдачи)

фактически проживающ____ (-ей, -ему) по адресу: _________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрированн______ (-ой, -ому) "____" __________________ _______ года

по адресу: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

          (контактный тел./сведения о других способах связи)

________________________________________________________________________,

          (реквизиты страхового свидетельс