Представление Счетной палаты РФ от 21 декабря 2015 г. N ПР 12-268/12-03 О нарушениях, выявленных при проведении контрольного мероприятия "Проверка целевого и эффективного использования страховыми медицинскими организациями средств обязательного медицинского страхования в 2014 году и истекшем периоде 2015 года"

Представление Счетной палаты РФ от 21 декабря 2015 г. N ПР 12-268/12-03

В соответствии с Планом работы Счетной палаты Российской Федерации на 2015 год проведено контрольное мероприятие "Проверка целевого и эффективного использования страховыми медицинскими организациями средств обязательного медицинского страхования в 2014 году и истекшем периоде 2015 года", по результатам которого выявлены следующие нарушения и недостатки.

1. Выборочный анализ представленных в ходе контрольного мероприятия договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию показал, что договоры, заключенные ЗАО "МАКС-М" с территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС), не содержат приложения N 2 "Сведения о численности застрахованных лиц страховой компании", что не соответствует форме типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленной приказом Минздрава России от 24 декабря 2012 г. N 1355н.

2. В нарушение пунктов 2.17 договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28 декабря 2011 г. N 005 и от 31 декабря 2013 г. б/н, заключенных ЗАО "МАКС-М" с ТФОМС Санкт-Петербурга и ТФОМС Владимирской области соответственно, осуществлялось получение целевых средств и оплата медицинской помощи в отсутствие приложений N 2 к указанным договорам, составление которых предусмотрено типовой формой договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 9 сентября 2011 г. N 1030н, предусматривающих объемы медицинской помощи, установленные по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

3. ТФОМС Владимирской области формирование средств на ведение дел по ОМС проводил с нарушением действующего законодательства. Так, в нарушение части 18 статьи 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и пункта 2.9.1. договора о финансовом обеспечении ОМС между ТФОМС Владимирской области и ЗАО "МАКС-М" от 31 декабря 2013 г. б/н, средства на ведение дела по ОМС рассчитывались от общего объема поступивших целевых средств в ЗАО "МАКС-М", а не от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию (далее - СМО) по дифференцированным подушевым нормативам, что привело к необоснованному перечислению в 2014 и 2015 годах ЗАО "МАКС-М" денежных средств в размере 0,22 млн. рублей.

При этом ЗАО "МАКС-М" указанные средства переплаты в бюджет ТФОМС Владимирской области не вернул.

4. В нарушение пункта 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. N 158н (далее - Правила ОМС), в актах сверки расчетов между СМО и ТФОМС г. Москвы, Кировской области, Пермского края, Республики Дагестан и ряда других субъектов Российской Федерации данные о доходах СМО, включая средства, полученные в результате экономии рассчитанного для СМО годового объема средств, и средства от выплаты вознаграждения СМО за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи не отражены. Всего по итогам 2014 года доля указанных средств в собственных средствах СМО составила около 2%.

6. В нарушение пункта 65 Правил ОМС при выдаче полиса ОМС застрахованному гражданину сотрудники ЗАО "МАКС-М" не знакомят его с Правилами ОМС, базовой программой ОМС, территориальной программой ОМС, перечнем медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, контактные телефоны территориального фонда ОМС не предоставляются.

7. Выявлены факты принятия к оплате и оплаты медицинских услуг, которые фактически оказаны не были, в отношении осуществлявшего проверку в ЗАО "МАКС-М" инспектора, что привело к необоснованному расходованию средств в размере 1,04 тыс. рублей.

8. В ходе проверки с выездом в пункты оформления и выдачи полисов ОМС и территориальные отделения компании ЗАО "МАКС-М" по г. Москве и Московской области установлено:

выдача полисов ОМС осуществляется с использованием различных информационных ресурсов и форм заявлений о выдаче (замене) полисов, в связи с чем потребуется дополнительная обработка информации в целях ее унификации, кроме того, такие различия в ведении информационных ресурсов могут влиять на достоверность данных, содержащихся в едином регистре застрахованных лиц, и не исключают возможности повторного включения одного и того же застрахованного лица в регистр;

информационная система МАКС-М не позволяет в режиме on-line осуществлять выверку данных о наличии у застрахованного лица полиса ОМС, выданного другой страховой медицинской организацией, выверка информации о застрахованном лице осуществляется ТФОМС и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в течение 1 месяца. При этом застрахованный гражданин в течение указанного периода вправе использовать при обращении в медицинскую организацию временное свидетельство, что может являться основанием для отказа страховой медицинской организацией в оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, в связи с включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией (п. 5.2.1. Приложения N 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230);

сроки исключения застрахованного из регистра в связи со смертью застрахованного лица составляют в среднем от 1,5 до 3 месяцев от факта смерти.

9. В нарушение части 7 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ, ЗАО "МАКС-М" в 2014 - 2015 годах заключены договоры на проведение экспертизы качества медицинской помощи с экспертами, не включенными в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи соответствующих субъектов Российской Федерации.

Так, по итогам 2014 года ЗАО "МАКС-М" для проведения экспертизы качества медицинской помощи заключило гражданско-правовые договоры с 70 экспертами, не включенными в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи соответствующих субъектов Российской Федерации. Общая сумма примененных к медицинским организациям санкций в результате экспертиз, проведенных данными экспертами, составила - 9,0 млн. рублей, сумма вознаграждения экспертам составила - 0,871 млн. рублей.

10. Выборочный анализ актов экспертизы качества медицинской помощи, проведенных экспертами качества медицинской помощи, привлеченными филиалом ЗАО "МАКС-М" показал, что экспертиза качества медицинской помощи осуществляется только в соответствии с квалификацией эксперта, что повышает риск субъективных подходов к оценке дефектов и нарушений и влияет на объем финансовых санкций, применяемых к медицинским организациям без правовых на то оснований.

Так, ряд экспертов качества медицинской помощи используют код дефекта 3.2. "Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи" и 3.3. "Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий" в отношении заболеваний, по которым стандарты отсутствуют, а соответствующие клинические рекомендации (протоколы лечения) не внедрены.

Например, при анализе акта экспертизы качества медицинской помощи N 362-03/07.2015 установлено, что ГБУЗ "ГКБ N 68 ДЗМ" по коду дефекта 3.2.1 отказано в оплате специализированной медицинской помощи по заболеванию, код МКБ -10 J45.8 (другие ишемические болезни сердца), за невыполнение ряда диагностических исследований ("нет ЭхоКГ, тропонина"). Однако стандарт специализированной медицинской помощи по данному заболеванию не утвержден, клинические рекомендации (протоколы лечения) не внедрены, в связи с чем, применение санкций к медицинской организации не обосновано.

Кроме того, при анализе экспертного заключения к акту N 16591.С28 (эксперт Т.И. Горбунова) отмечено следующее: "в записи врача диагноз написан не разборчиво" и экспертом применен код дефекта 4.2 "Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)".

11. Установлено, что ЗАО "МАКС-М" информирует застрахованных лиц о факте страхования посредством SMS-сообщений. При этом согласно части 7 статьи 16 Федерального закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации, помимо указанной информации, обязаны в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда ОМС информировать застрахованное лицо в письменной форме о необходимости получения полиса ОМС, а также предоставлять застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

12. Установлено, что ЗАО "МАКС-М" заключил договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с собственной дочерней медицинской организацией ООО "МАКСБелмед" (г. Белгород), а также с медицинской организацией МБУЗ "Городская клиническая больница N 1" г. Белгород, являющейся совладельцем указанной дочерней медицинской организации ЗАО "МАКС-М".

При этом основную часть выделенных объемов медицинской помощи для ООО "МАКСБелмед" в основном составляли посещения с профилактической целью (соотношение к обращениям по поводу заболевания 7:1). При этом для большинства государственных медицинских организаций муниципального подчинения разница в соотношении данных объемов незначительна. Таким образом, можно сделать вывод, что для ООО "МАКСБелмед" (г. Белгород) устанавливались объемы медицинской помощи, не требующие значительных трудозатрат.

Аналогичная ситуация установлена в отношении МБУЗ "Городская клиническая больница N 1" г. Белгород.

Следует отметить, что в соответствии с протоколами заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Белгородской области в ее состав входит представитель ЗАО "МАКС-М".

Учитывая изложенное, можно сделать вывод о возможном влиянии ЗАО "МАКС-М" на решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в целях выделения ООО "МАКСБелмед" и МБУЗ "Городская клиническая больница N 1" г. Белгород указанных выше объемов медицинской помощи.

С учетом изложенного и на основании статьи 26 Федерального закона "О Счётной палате Российской Федерации" ЗАО "МАКС-М" необходимо принять меры по устранению выявленных нарушений и недостатков, а также по предупреждению их в дальнейшем, в том числе:

1. Принять меры по приведению договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенных ЗАО "МАКС-М", в соответствие с нормативной правовой базой в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Обеспечить исполнение требований приказа Минздравсоцразвития России от 9 сентября 2011 г. N 1030н и пунктов 2.17 договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28 декабря 2011 г. N 005 и от 31 декабря 2013 г. б/н, заключенных ЗАО "МАКС-М" с ТФОМС Санкт-Петербурга и ТФОМС Владимирской области соответственно.

3. Обеспечить возврат денежных средств в размере 0,22 млн. рублей в ТФОМС Владимирской области, необоснованно перечисленных в 2014 и 2015 годах ЗАО "МАКС-М" по договору от 31 декабря 2013 г. N б/н.

4. Обеспечить исполнение требований пункта 121 Правил ОМС, а именно отражение в актах сверки расчетов данных о доходах СМО, в том числе о средствах, полученных в результате экономии рассчитанного для СМО годового объема средств, и средствах от выплаты вознаграждения СМО за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.

5. Разработать комплекс мер в целях надлежащего исполнения функций страховщика с целью недопущения нарушений пункта 65 Правил ОМС при выдаче полиса ОМС застрахованному гражданину.

6. Принять внутренний документ, содержащий положения, касающиеся усиления контроля в целях исключения необоснованного принятия решений и применения санкций к медицинским организациям в отношении случаев оказания медицинской помощи по заболеваниям, стандарты медицинской помощи и клинические рекомендации (протоколы лечения) на которые отсутствуют.

7. Принять меры по исполнению обязанностей, предусмотренных частью 7 статьи 16 Федерального закона N 326-ФЗ, в части информирования застрахованного лица в письменной форме о необходимости получения полиса ОМС.

8. Принять меры по недопущению поручения проведения экспертизы качества медицинской помощи экспертам, не включенным в соответствующие территориальные реестры субъектов Российской Федерации (в том числе по расторжению заключенных договоров на проведение экспертизы качества медицинской помощи с экспертами, не включенными в соответствующие территориальные реестры субъектов Российской Федерации), или принять меры по включению указанных экспертов в соответствующие территориальные реестры.

9. Принять меры по привлечению к установленной ответственности должностных лиц ЗАО "МАКС-М", допустивших указанные нарушения.

Представление направляется в соответствии с решением Коллегии Счетной палаты Российской Федерации (протокол от 4 декабря 2015 г. N 56К (1067).

В соответствии с частью 5 статьи 26 Федерального закона от 5 апреля 2013 г. N 41-ФЗ "О Счетной палате Российской Федерации" генеральному директору ЗАО "МАКС-М" или лицу, исполняющему его обязанности, уведомить Счетную палату Российской Федерации о принятых мерах по результатам выполнения настоящего представления в письменной форме в течение 90 дней со дня его получения.

Аудитор

А.В. Филипенко