Приложение N 3
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства просвещения
Российской Федерации
от 16 января 2019 г. N 17
Форма
Бланк органа опеки и попечительства
Дата составления заключения
Заключение
органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка
(детей) в семью гражданина, постоянно проживающего на территории
Российской Федерации
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения _______________________
Адрес места жительства __________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
_________________________________________________________________________
Адрес места фактического проживания _____________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с
адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
Характеристика семьи (в частности, состав, наличие детей с указанием
возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи,
наличие близких родственников и их отношение к временной передаче ребенка
(детей) в семью) ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность _____________________________
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие
заболеваний, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в семью)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Мотивы для временной передачи ребенка (детей) в семью ___________________
_________________________________________________________________________
Наличие в документах, представленных гражданином _______________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
обстоятельств, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в его
семью ___________________________________________________________________
(не имеются/имеются с указанием конкретных обстоятельств)
Заключение о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью
гражданина ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
(возможно/возможно без пребывания в жилом помещении гражданина/невозможно
с указанием причин)
(уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительству в соответствии с федеральными законами) |
|
(подпись) |
|
(ФИО) |
М.П. |
|
|
|
|