Раздел 1

Раздел 1. (заполняет потребитель)

ФИО реципиента
Дата рождения
Пол
AB0, Rh(D), С, с, Е, е, К
А/э антитела
Дополнительная информация
Диагноз
Количество беременностей
Число детей с ГБН
Проведено гемотрансфузий
Дата последней трансфузии
Наименование компонента
Требуемые характеристики* (неидентичные, но совместимые)
Требуемое количество, ед. изм.
Дата, время взятия образца

Примечание: * заполнять при необходимости
Врач _________________/ ФИО	____________________ подпись		Контактный телефон __________
Заявку и образцы доставил _____________/                                    должность		_____________________/ ФИО		__________ подпись