Приложение N 12. Бланк лицензии серии ЛПР

Приложение N 12
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по
выдаче юридическому лицу лицензии на
приобретение гражданского, служебного
оружия и патронов, утвержденному приказом
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 27.02.2019 N 63

 

Форма

 

Бланк лицензии серии ЛПР

 

+----------------------------------+--------------------------------+---------------------------------+--------------------------------+

|      (для юридических лиц)       |    ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ВОЙСК    |    ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ВОЙСК     |    ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ВОЙСК    |

| Корешок лицензии на приобретение |НАЦИОНАЛЬНОЙ ГВАРДИИ РОССИЙСКОЙ | НАЦИОНАЛЬНОЙ ГВАРДИИ РОССИЙСКОЙ |НАЦИОНАЛЬНОЙ ГВАРДИИ РОССИЙСКОЙ |

|        оружия (патронов)         |           ФЕДЕРАЦИИ            |            ФЕДЕРАЦИИ            |           ФЕДЕРАЦИИ            |

|       серии ЛПР N 00000000       | ______________________________ | ______________________________  | ______________________________ |

|   "____"_______________ __ г.    | ______________________________ | ______________________________  | ______________________________ |

|    выданной гражданину (ке):     | ______________________________ | ______________________________  | ______________________________ |

|  ______________________________  |    (наименование органа или    |    (наименование органа или     |    (наименование органа или    |

|          (фамилия, имя,          |         подразделения)         |         подразделения)          |         подразделения)         |

|  ______________________________  | ______________________________ | ______________________________  | ______________________________ |

|отчество (последнее - при наличии)| ______________________________ | ______________________________  | ______________________________ |

|  ______________________________  |            (адрес)             |             (адрес)             |            (адрес)             |

| руководителя юридического лица,  |                                |                                 |                                |

|  ______________________________  |            ЛИЦЕНЗИЯ            |        Дубликат лицензии        |       Дубликат лицензии        |

|       полное наименование        |      Серия ЛПР N 00000000      |      Серии ЛПР N 00000000       |      Серии ЛПР N 00000000      |

|  ______________________________  |  "____"_______________ __ г.   |   "____"_______________ __ г.   |  "____"_______________ __ г.   |

|   юридического лица, его место   | Выдана:                        |                                 | Выдана:                        |

|           нахождения)            | ______________________________ | Выдана:                         | ______________________________ |

|лицо, ответственное за сохранность|    (фамилия, имя, отчество     | ______________________________  |    (фамилия, имя, отчество     |

|    и учет оружия и патронов:     |          (последнее -          |     (фамилия, имя, отчество     |          (последнее -          |

|  ______________________________  | ______________________________ |          (последнее -           |                                |

|          (фамилия, имя,          |   при наличии) руководителя    |                                 |                                |

+----------------------------------+--------------------------------+---------------------------------+--------------------------------+

 

Продолжение бланка лицензии

 

+----------------------------------+--------------------------------+---------------------------------+-------------------------------+

|  ______________________________  | ______________________________ | ______________________________  |______________________________ |

|отчество (последнее - при наличии)|   юридического лица, полное    |    при наличии) руководителя    |   при наличии) руководителя   |

|  ______________________________  | ______________________________ | ______________________________  |______________________________ |

|       ответственного лица,       |наименование юридического лица, |    юридического лица, полное    |   юридического лица, полное   |

|  ______________________________  |     его место нахождения)      | ______________________________  |______________________________ |

|   служебный телефон, реквизиты   | ______________________________ | наименование юридического лица, |наименование юридического лица,|

|   распорядительного документа,   |     лицо, ответственное за     | ______________________________  |______________________________ |

|   подтверждающего полномочия)    |  сохранность и учет оружия и   |      его место нахождения)      |     его место нахождения)     |

|                                  |           патронов:            |                                 |    лицо, ответственное за     |

|на приобретение оружия (патронов) | ______________________________ |     лицо, ответственное за      |  сохранность и учет оружия и  |

|  ______________________________  |         (фамилия, имя,         |   сохранность и учет оружия и   |           патронов:           |

| (вид и тип приобретаемого оружия | ______________________________ |            патронов:            |______________________________ |

|  ______________________________  |   отчество (последнее - при    | ______________________________  |        (фамилия, имя,         |

|           и патронов,            |            наличии)            |         (фамилия, имя,          |______________________________ |

|  ______________________________  | ______________________________ | ______________________________  |   отчество (последнее - при   |

|        количество единиц)        |  служебный телефон, реквизиты  |    отчество (последнее - при    |           наличии)            |

|  ______________________________  |  распорядительного документа,  |            наличии)             |______________________________ |

|  ______________________________  |  подтверждающего полномочия)   | ______________________________  | служебный телефон, реквизиты  |

|  ______________________________  |                                |  служебный телефон, реквизиты   | распорядительного документа,  |

|  ______________________________  |     на приобретение оружия     |  распорядительного документа,   |  подтверждающего полномочия)  |

|  ______________________________  |           (патронов)           |   подтверждающего полномочия)   |                               |

|      Лицензия действительна      | ______________________________ |                                 |    на приобретение оружия     |

|  до "____"_____________ ____ г.  |(вид и тип приобретаемого оружия|на приобретение оружия (патронов)|          (патронов)           |

|                                  | ______________________________ | ______________________________  |______________________________ |

|            Основание:            |          и патронов,           |(вид и тип приобретаемого оружия,|   (вид и тип приобретаемого   |

|  ______________________________  | ______________________________ | ______________________________  |            оружия             |

|  ______________________________  |       количество единиц)       |           и патронов,           |______________________________ |

|     (номер и дата заявления)     | ______________________________ | ______________________________  |          и патронов,          |

|  ______________________________  | ______________________________ |       количество единиц)        |______________________________ |

|        Лицензию оформил:         | ______________________________ | ______________________________  |      количество единиц)       |

|  ______________________________  | ______________________________ | ______________________________  |______________________________ |

|  ______________________________  | ______________________________ | ______________________________  |______________________________ |

|           (должность)            | ______________________________ | ______________________________  |______________________________ |

|  ______________________________  |                                |          Действителен           |______________________________ |

|       (фамилия, инициалы)        |         Действительна          | до "____"_____________ ____ г.  |                               |

|                                  | до "____"_____________ ____ г. |                                 |         Действителен          |

|                                  |                                |                                 |до "____"_____________ ____ г. |

+----------------------------------+--------------------------------+---------------------------------+-------------------------------+

 

+----------------------------------+--------------------------------+---------------------------------+------------------------------+

| М.П. ___________________________ | ______________________________ | ______________________________  |______________________________|

|            (подпись)             |          (должность)           |           (должность)           |         (должность)          |

|                                  | ______________________________ | ______________________________  |______________________________|

|  Лицензию получил, с правилами   |      (фамилия, инициалы)       |       (фамилия, инициалы)       |     (фамилия, инициалы)      |

|    оборота оружия и патронов     | М.П.__________________________ | М.П.__________________________  | М.П._________________________|

|            ознакомлен            |           (подпись)            |            (подпись)            |          (подпись)           |

| _________ _____________________  |                                |                                 |   (выдается на руки лицу,    |

| (подпись)  (фамилия и инициалы   | (остается у юридического лица  | (направляется юридическим лицом |ответственному за сохранность |

|          лица, ответственного за | -поставщика оружия (патронов)  |- поставщиком оружия (патронов) в|   и учет оружия (патронов)   |

|          сохранность и учет      |                                |  уполномоченное подразделение   |                              |

|           оружия и патронов)     |                                |  Росгвардии либо подразделение  |                              |

|                                  |                                |   лицензионно-разрешительной    |                              |

|                                  |                                |  работы, выдавшее лицензию, с   |                              |

|                                  |                                |  приложением списка номерного   |                              |

|                                  |                                |    учета проданного оружия с    |                              |

|                                  |                                |указанием модели, калибра, серии,|                              |

|                                  |                                |номера каждой единицы, сведений о|                              |

|                                  |                                | количестве патронов по типам и  |                              |

|                                  |                                |      партиям изготовления)      |                              |

+----------------------------------+--------------------------------+---------------------------------+------------------------------+

 

Оборотная сторона

 

+---------------------------------+---------------------------------+---------------------------------+------------------------------+

|Отметка о продаже оружия         | Отметка о продаже оружия        | Отметка о продаже оружия        |       корешок лицензии       |

|(патронов)                       | (патронов) Отпущено:            | (патронов)                      |                              |

|Отпущено:                        | ______________________________  | Отпущено:                       |                              |

|______________________________   |     (фамилия, имя, отчество     |______________________________   |                              |

|    (фамилия, имя, отчество      |          (последнее -           |    (фамилия, имя, отчество      |                              |

|         (последнее -            | ______________________________  |         (последнее -            |                              |

|______________________________   |при наличии) лица, ответственного|______________________________   |                              |

|при наличии) лица, ответственного|               за                |при наличии) лица, ответственного|                              |

|               за                | ______________________________  |               за                |                              |

| ______________________________  |    сохранность и учет оружия    | ______________________________  |                              |

|    сохранность и учет оружия    |           (патронов)            |    сохранность и учет оружия    |                              |

|           (патронов)            | ______________________________  |           (патронов)            |                              |

| ______________________________  |  по доверенности N ___________  | ______________________________  |                              |

|  по доверенности N __________   | "___"_________________ ____ г.  | по доверенности N _____________ |                              |

| "___"_________________ ____ г.  | по накладной N _______________  | "___"_________________ ____ г.  |                              |

| по накладной N _______________  | "___"_________________ ____ г.  | по накладной N ________________ |                              |

| "___"_________________ ____ г.  | Оружие (патроны):               | "___"_________________ ____ г.  |                              |

| Оружие (патроны):               | ______________________________  |  Оружие (патроны):              |                              |

| ______________________________  | ______________________________  | ______________________________  |                              |

| ______________________________  | ______________________________  | ______________________________  |                              |

| ______________________________  | ______________________________  | ______________________________  |                              |

| ______________________________  | ______________________________  | ______________________________  |                              |

| ______________________________  | ______________________________  | ______________________________  |                              |

| ______________________________  | ______________________________  | ______________________________  |                              |

| ______________________________  | ______________________________  | ______________________________  |                              |

| ______________________________  | ______________________________  | ______________________________  |                              |

|  _____________________________  |(вид и тип приобретаемого оружия | ______________________________  |                              |

|(вид и тип приобретаемого оружия | и патронов, количество единиц)  |(вид и тип приобретаемого оружия |                              |

| и патронов, количество единиц)  |                                 | и патронов, количество единиц)  |                              |

| Список приобретенного оружия с  | Список приобретенного оружия с  | Список приобретенного оружия с  |                              |

|указанием модели, калибра, серии,|указанием модели, калибра, серии,|указанием модели, калибра, серии,|                              |

|номера каждой единицы, сведений о|номера каждой единицы, сведений о|номера каждой единицы, сведений о|                              |

| количестве патронов по типам и  | количестве патронов по типам и  | количестве патронов по типам и  |                              |

|партиям изготовления прилагается)|партиям изготовления прилагается)|партиям изготовления прилагается)|                              |

|                                 |                                 |                                 |                              |

| "___"_________________ ____ г.  | "___"_________________ ____ г.  | "___"_________________ ____ г.  |                              |

|         (дата продажи)          |         (дата продажи)          |         (дата продажи)          |                              |

+---------------------------------+---------------------------------+---------------------------------+------------------------------+

 

+---------------------------------+----------------------------------+--------------------------------+------------------------------+

|                                 |                                  |                                |                              |

+---------------------------------+----------------------------------+--------------------------------+------------------------------+

| ______________________________  |  ______________________________  | ______________________________ |                              |

| ______________________________  |  ______________________________  |    (подпись) (фамилия, имя,    |                              |

| ______________________________  | (наименование и место нахождения | ______________________________ |                              |

| ______________________________  | юридического лица - поставщика)  |   отчество (последнее - при    |                              |

|(наименование и место нахождения |                                  |       наличии) продавца        |                              |

| юридического лица - поставщика) | _________ ______________________ | ______________________________ |                              |

|                                 | (подпись) (фамилия, имя,         |юридического лица - поставщика) |                              |

| _________ _____________________ |          отчество (последнее -при|    оружие (патроны) получил    |                              |

| (подпись) (фамилия, имя,        |          наличии) продавца       |            ________            |                              |

|           отчество (последнее - |          юридического лица -     | __________ ___________________ |                              |

|           при наличии)          |          поставщика)             |  (подпись) (фамилия, инициалы  |                              |

|           продавца юридического | М.П.                             |            лица,               |                              |

|           лица   - поставщика)  |                                  |            ответственного за   |                              |

|  М.П.                           |                                  |            сохранность и учет  |                              |

|                                 |                                  |            оружия (патронов)   |                              |

+---------------------------------+----------------------------------+--------------------------------+------------------------------+

 

Примечание: бланк лицензии является защищенной полиграфической продукцией уровня "Б".