Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по
выдаче гражданину Российской Федерации
лицензии на приобретение огнестрельного
оружия ограниченного поражения и патронов
к нему, утвержденному приказом
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 20.03.2019 N 93

 

Форма

 

                       __________________________________________________

                           (должность, инициалы и фамилия начальника

                       __________________________________________________

                         уполномоченного подразделения Росгвардии или

                       __________________________________________________

                        подразделения лицензионно-разрешительной работы)

                       от _______________________________________________

                       (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

                       __________________________________________________

                       гражданина Российской Федерации, число, месяц, год

                       __________________________________________________

                       рождения, место рождения, адрес регистрации

                       __________________________________________________

                                       по месту жительства)

 

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                              о выдаче лицензии

 

     Прошу Вас выдать мне лицензию на приобретение_______________________

                                                      (огнестрельного

_________________________________________________________________________

           оружия ограниченного поражения и патронов к нему)

     Адрес   регистрации  по   месту жительства и    места   фактического

проживания:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон (при наличии):___________________________________

     Адрес электронной почты (при наличии):______________________________

     Паспортные данные гражданина:_______________________________________

_________________________________________________________________________

     (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего,

                         и код подразделения)

_________________________________________________________________________

     Реквизиты платежного документа (при наличии):_______________________

_________________________________________________________________________

     Имею личное (служебное) оружие (при наличии):_______________________

                                                       (вид, модель,

_________________________________________________________________________

           номер каждой единицы оружия; серия и номер лицензии

_________________________________________________________________________

  или разрешения на хранение, хранение и ношение оружия, наименование

                органа, их выдавшего, дата выдачи)

     Серия_______N __________________ лицензии на коллекционирование (при

наличии)_________________________________________________________________

                 (дата выдачи и наименование органа, ее выдавшего)

_________________________________________________________________________

     Условия,   обеспечивающие   сохранность, безопасность   хранения   и

исключающие доступ к оружию посторонних лиц, имеются по адресу:__________

_________________________________________________________________________

         (адрес регистрации по месту жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

     Достоверность сведений в представленных документах гарантирую.

     На обработку персональных данных согласен___________________________

                                                (подпись заявителя, дата,

                                                   инициалы, фамилия)

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

     (перечень документов в соответствии с подпунктом 9.1 пункта 9

_________________________________________________________________________

                    Административного регламента)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Требования, предусмотренные статьями 22 и 24 Федерального закона "Об

оружии" и главами XI - XIII Правил  оборота   гражданского и   служебного

оружия и патронов к нему на территории Российской Федерации, утвержденных

постановлением Правительства Российской  Федерации   от   21 июля 1998 г.

N 814, предъявляемые   к   сохранности оружия   и патронов, мною изучены,

обязуюсь их исполнять.

 

______________________________       ____________________________________

         (подпись)                    (инициалы, фамилия заявителя)

"_____"_____________20___г.