Приложение Д. Форма акта приемки в эксплуатацию приемочной комиссией законченного капитальным ремонтом объекта спорта

Приложение Д

Форма
акта приемки в эксплуатацию приемочной комиссией законченного капитальным ремонтом объекта спорта

                                              УТВЕРЖДАЮ

                                              "___" ____________ 201__ г.

                                              Руководитель объекта спорта

                                              ___________________________

АКТ
приемки в эксплуатацию приемочной комиссией законченного
капитальным ремонтом объекта спорта
_____________________________________________
(наименование объекта)

"___" ____________ 201__ г.

Приемочная комиссия, назначенная ________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа, назначившего приемочную комиссию)

приказом от "___" ____________ 201   г. N ____ в составе:

председателя ____________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

членов комиссии _________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

_________________________________________________________________________

представителей привлеченных организаций _________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

_________________________________________________________________________

               (наименование привлеченной организации)

составили настоящий акт о нижеследующем:

1 Капитальный ремонт ____________________________________________________

                            (наименование здания (сооружения))

осуществлялся  генеральным  подрядчиком  (или   хозяйственным   способом)

________________________________________________________________________,

               (наименование генерального подрядчика)

выполнившим _____________________________________________________________

                               (наименование работ)

и его субподрядными организациями _______________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование субподрядных организаций и выполненные

                      ими специальные работы)

2 Приемочной комиссии предъявлена следующая документация:

_________________________________________________________________________

(перечислить все предъявленные документы и материалы или перечислить их в

                    приложениях к настоящему акту)

3 Капитальный ремонт был осуществлен в сроки:

начало работ ________________________________

                       (год и месяц)

окончание работ _____________________________

                        (год и месяц)

при  продолжительности  ремонта  в соответствии  с утвержденными  нормами

_________________________________________________________________________

                       (указать продолжительность)

      На основании  рассмотрения  представленной  документации и осмотра,

предъявленных  к  приемке  в эксплуатацию  объектов в натуре,  выборочной

проверки  конструкций  и   узлов , а   также   дополнительных   испытаний

_________________________________________________________________________

         (наименование конструкций и дополнительных испытаний)

_________________________________________________________________________

приемочная комиссия устанавливает следующее:

1 Проектно-сметная документация на капитальный ремонт

_________________________________________________________________________

                           (наименование объекта)

разработана _____________________________________________________________

                (наименование генерального проектировщика и других

_________________________________________________________________________

    проектных организаций, принимавших участие в разработке проекта)

и утверждена ____________________________________________________________

                (наименование органа, утвердившего проектно-сметную

                         документацию, дата утверждения)

2 Капитальный ремонт произведен на основании:

_________________________________________________________________________

                       (указать дату и N решения)

3 По охране труда и технике безопасности выполнены ______________________

_________________________________________________________________________

    (дать характеристику проведенных мероприятий и работ, выполненных

      для обеспечения охраны труда и безопасности ведения работ на

                  сдаваемом в эксплуатацию объекте)

4 Выполнены противопожарные мероприятия

_________________________________________________________________________

    (дать характеристику по проведенным противопожарным мероприятиям)

5 Выполнены мероприятия, обеспечивающие очистку  и обезвреживание сточных

вод, а также мероприятия, обеспечивающие очистку выбросов в атмосферу

_________________________________________________________________________

     (дать характеристику проведенных по этому вопросу мероприятий)

6 Ремонтные работы по

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

выполнены с оценкой

_________________________________________________________________________

         (дать оценку качества работ по зданию (сооружению),

_________________________________________________________________________

       качества смонтированного оборудования, а также качества

_________________________________________________________________________

                  проектно-сметной документации)

и по объекту в целом:

_________________________________________________________________________

               (отлично, хорошо, удовлетворительно)

7 В процессе  капитального ремонта имели  место следующие отступления  от

утвержденного проекта, рабочих чертежей, сводов правил, строительных норм

и правил, в  том числе  и отступления  от норм  продолжительности ремонта

_________________________________________________________________________

   (перечислить выявленные отступления, указать по какой причине эти

_________________________________________________________________________

    отступления произошли, кем и когда санкционированы, дать решение

_________________________________________________________________________

                приемочной комиссии по этому вопросу)

8 Имеющиеся недоделки согласно приложению N _____________________________

_________________________________________________________________________

       (дать полный перечень недоделок, их сметную стоимость и

     сроки устранения недоделок, а также наименование организаций,

       обязанных выполнить работы по устранению этих недоделок)

не препятствуют нормальной эксплуатации _________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование объекта)

9 Полная сметная стоимость  капитального ремонта по  утвержденной сметной

документации _______________________________ млн руб.

фактические затраты ________________________ млн руб.

Заключение

Капитальный ремонт ______________________________________________________

                           (наименование здания, (сооружения))

выполнен в соответствии с проектом, строительными нормами и правилами.

Решение приемочной комиссии

Представленный к приемке ________________________________________________

                                    (наименование объекта)

принять   в   эксплуатацию   с   общей    оценкой    (отлично,    хорошо,

удовлетворительно) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к акту:

Председатель приемочной комиссии ________________________________________

                                                  (подпись)

Члены комиссии:                  ________________________________________

                                                  (подписи)

Представители привлеченных

организаций                      ________________________________________

                                                  (подписи)

Примечание - Настоящий акт может быть дополнен с учетом особенностей вводимого в эксплуатацию после капитального ремонта объекта спорта.