Приложение N 1. Заявление о несогласии на выезд из РФ несовершеннолетнего гражданина РФ (рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к Порядку подачи, рассмотрения
и ведения учета
о несогласии на выезд из Российской
Федерации несовершеннолетнего
гражданина Российской Федерации

(Рекомендуемый образец)

                                Заявление

              о несогласии на выезд из Российской Федерации

           несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации

     Я, ________________________________________________________________,

           фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения

 место рождения ________________________________________________________,

 гражданство (при наличии) _____________________________________________,

 адрес места жительства (пребывания) ___________________________________

    (нужное подчеркнуть)

 адрес электронной почты (при наличии) _________________________________,

 телефон (при наличии) _________________________________________________,

 заявляю  о  своем  несогласии   на   выезд   из     Российской Федерации

 несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации:

 __________________________________________________, пол _______________,

 фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения

 место рождения ________________________________________________________,

 адрес места жительства (пребывания) ____________________________________

 (нужное подчеркнуть)

     Сведения о втором  законном  представителе  (родителе,  усыновителе,

 опекуне,   попечителе)   несовершеннолетнего    гражданина    Российской

 Федерации:

 _______________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения

 место рождения ________________________________________________________,

                             (если известно)

 гражданство ___________________________________________________________,

                             (если известно)

 адрес места жительства (пребывания) ____________________________________

                   (нужное подчеркнуть)    (если известно)

 _______________________________________________________________________

     Я проинформирован (проинформирована) о том,  что  в   соответствии с

 частью первой статьи  21  Федерального  зако