Приложение N 2. Заявление о выплате страховой суммы

Приложение N 2
к условиям и порядку личного страхования
добровольных пожарных территориальных
подразделений добровольной пожарной охраны
на период исполнения ими обязанностей
добровольного пожарного

В страховую компанию                                 

от ____________________________________,

(фамилия, имя, отчество)        

проживающ__ по адресу: ________________

______________________________________,

телефоны: служебный __________________,

домашний ________________                       

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с
(указывается характер страхового события в соответствии с пунктами 28-31 Порядка,
родственное отношение к погибшему (умершему), его фамилия, имя, отчество)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем
				(получал, не получал)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною счет N
(указывается номер лицевого счета в кредитной организации)
Одновременно сообщаю, что у
	(фамилия и инициалы погибшего (умершего)
имеются другие члены семьи, проживающие
		(указывается супруг(а), дети,
родители погибшего (умершего) либо другие выгодоприобретатели и их адреса)
К заявлению прилагаю следующие документы:
(указываются документы, определенные пунктами 28-31 Порядка)

Дата

Подпись заявителя

Подпись заявителя __________________________ заверяю.

(должность, инициалы, фамилия начальника территориального подразделения добровольной пожарной охраны) МП                                            Дата _________________