Приложение N 3. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения о застрахованном лице

Приложение N 3
к условиям и порядку личного страхования
добровольных пожарных территориальных
подразделений добровольной пожарной охраны
на период исполнения ими обязанностей
добровольного пожарного

Угловой штамп территориального подразделения добровольной пожарной охраны

В страховую компанию

Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая
и сведения о застрахованном лице

			,
	(фамилия, имя, отчество)
несший службу (дежурство)			,
(указывается территориальное подразделение добровольной пожарной охраны)    погиб (умер) "___" _________ 200__ г. в период исполнения обязанностей добровольного пожарного, до истечения одного года со дня получения и вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, имевших место в период исполнения обязанностей добровольного пожарного (нужное подчеркнуть), гибель (смерть) наступила
___________________________________________________________                                        (указываются подробные обстоятельства и причины гибели (смерти)

по материалам служебной проверки либо органов следствия (дознания), решения суда)
В личном деле, учетных документах
						(фамилия, инициалы застрахованного лица)
значатся члены семьи: супруг(а)							,
		(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая)							,
					(почтовый адрес)
дети:							,
	(фамилия, имя, отчество и дата рождения)
проживающие
			(почтовый адрес)
мать							,
	(фамилия, имя, отчество)
проживающая							,
				(почтовый адрес)
отец							,
	(фамилия, имя, отчество)
проживающий							.
				(почтовый адрес)

Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с условиями и порядком личного страхования добровольных пожарных территориальных подразделений добровольной пожарной охраны на период исполнения ими обязанностей добровольного пожарного, утвержденными постановлением Правительства Новосибирской области от __________ N ______.

Начальник территориального подразделения добровольной пожарной охраны         (__________) (_______________________________)                                                             (подпись)                (инициалы, фамилия) МП