Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Правила обязательного медицинского страхования
- Приложение N 6. Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации
Приложение N 6. Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации
Информация об изменениях:
Приложение дополнено приложением 6 с 10 января 2023 г. - Приказ Минздрава России от 13 декабря 2022 г. N 789Н
Приложение N 6
к Правилам обязательного медицинского
страхования, утвержденным приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 28 февраля 2019 г. N 108н
Форма
В ____________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала)
от ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации(1)
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное
подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой
медицинской организации
_____________________________________________________________________________________________________
Наименование страховой медицинской организации
в связи с (нужное отметить знаком "V"):
+---+
| |1) выбором страховой медицинской и выдать мне (гражданину, представителем
| |организации; которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в
+---+ соответствии с Федеральным законом "Об
| |2) заменой страховой медицинской обязательном медицинском страховании в
| |организации в соответствии с правом Российской Федерации" полис обязательного
| |замены один раз в течение календарного медицинского страхования (нужное отметить знаком
| |года; "V"):
+---+ +-+
| |3) заменой страховой медицинской | | 1) в форме бумажного бланка;
| |организации в связи со сменой места +-+
| |жительства; | | 2) отказ от получения полиса
+---+ +-+
| |4) заменой страховой медицинской
| |организации в связи с прекращением
| |действия договора о финансовом
| |обеспечении обязательного медицинского
| |страхования.
+---+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+
Номер полиса(2): | | | | | | | | | | | | | | | | | Отсутствует(3) | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+
___________________________________________________________________________________________________
(Наименование страховой медицинской организации, в которой лицо застраховано на дату подачи
заявления (при подаче заявления в иную организацию)
+-------------------------+
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен | |
+-------------------------+
(подпись застрахованного лица
или его представителя)
------------------------------
1 При заполнении заявления исправления не допускается.
2 Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.
3 Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.
------------------------------
УЧЕТНЫЕ ДАННЫЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
1. Сведения о застрахованном лице
1.1 Фамилия ____________________________ 1.2 Имя_________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность(1))
+-+ +-+
1.3 Отчество (при наличии)(2)____________________________________ 1.4 Пол: муж. | | жен. | |
(указывается в точном соответствии с +-+ +-+
записью в документе, удостоверяющем личность) (нужное отметить знаком "V")
1.5 Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V):
+---+ +---+
| |1) работающий гражданин Российской | |9) неработающее лицо без гражданства;
| |Федерации; | |
+---+ +---+
| |2) работающий постоянно проживающий в | |10) неработающее лицо, имеющее право на
| |Российской Федерации иностранный | |медицинскую помощь в соответствии с Федеральным
| |гражданин: | |законом "О беженцах":
+---+ +---+
| |3) работающий временно проживающий в | |11) временно пребывающий на территории Российской
| |Российской Федерации иностранный | |Федерации в соответствии с договором о
| |гражданин; | |Евразийском экономическом союзе, подписанным в г.
| | | |Астане 29 мая 2014 г. (далее - договор о ЕАЭС)
| | | |трудящийся иностранный гражданин государств -
| | | |членов ЕАЭС;
+---+ +---+
| |4) работающее лицо без гражданства; | |12) член Коллегии Евразийской экономической
| | | |комиссии (далее - Комиссия);
+---+ +---+
| |5) работающее лицо, имеющее право на | |13) должностное лицо Комиссии;
| |медицинскую помощь в соответствии с | |
| |Федеральным законом "О беженцах": | |
+---+ +---+
| |6) неработающий гражданин Российской | |14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на
| |Федерации; | |территории Российской Федерации;
+---+ +---+
| |7) неработающий постоянно проживающий в | |15) Гражданин РФ, постоянно проживающий на
| |Российской Федерации иностранный | |территории Республики Абхазия;
| |гражданин; | |
+---+ +---+
| |8) неработающий временно проживающий в | |16) Гражданин РФ, постоянно проживающий на
| |Российской Федерации иностранный | |территории Республики Южная Осетия.
| |гражданин; | |
+---+ +---+
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста
в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных
граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации
оказания медицинской помощи лицом(3) _________________________________________________________
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1.6 Дата рождения____________________ 1.7 Место рождения:_________________________________________
(число, месяц, год) (указывается в точном соответствии с
записью в документе, удостоверяющем
личность)
____________________________________________________________________________________________________
1.8 Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной
документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным
договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного
гражданина_____________________________________________________________________________________
1.9 Серия __________________ Номер _________________________ 1.10 Дата выдачи _____________________
Кем выдан______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
1.11 Гражданство: __________________________________________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.12 Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации(4):
+-+-+-+-+-+-+
а) почтовый индекс | | | | | | | б) субъект Российской Федерации _________________________________
+-+-+-+-+-+-+ (республика, край, область, округ)
в) район _____________________________________________ г) город ____________________________________
д) населенный пункт __________________________________ е) улица ____________________________________
(село, поселок и другие) (проспект, переулок и другие)
ж) N дома (владения) _______________ з) корпус (строение) __________ и) квартира (ком.) ____________
к) дата регистрации по месту жительства_____________________________________________________________
+-+
| | лицо без определённого места жительства(5)
+-+
1.13 Адрес места пребывания(6) (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от
адреса регистрации по месту жительства):
+-+-+-+-+-+-+
а) почтовый индекс | | | | | | | б) субъект Российской Федерации _______________________________
+-+-+-+-+-+-+ (республика, край, область, округ)
в) район ____________________________________________ г) город _____________________________________
д) населенный пункт ______________________________________ е) улица ________________________________
(село, поселок и другие) (проспект, переулок и другие)
ж) N дома (владение) _____________ з) корпус (строение) ____________ и) квартира (ком.) ____________
1.14 Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации(7):
а) вид документа ______________________________________________________________________________
б) серия ____________________________________в) номер__________________________________________
г) кем и когда выдан___________________________________________________________________________
1.15 Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание
(временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица
без гражданства):
с _____________________________________ по___________________________________________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
1.16 Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС, включая дату
его подписания и срок действия:
N _________________ дата подписания __________________________, с по___________________________
Наименование организации, город _______________________________________________________________
1.17 Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов коллегии Комиссии,
должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации:
а) серия _________________________________ б) номер ___________________________________________
1.18 Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о ЕАЭС о праве отдельных
категорий иностранных граждан государств - членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование:
_______________________________________________________________________________________________
1.19 Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания ________________________________________
________________________с___________________________________________ по________________________
1.20 Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)___________________________
1.21 Контактная информация:
1.21.1 Телефон (с кодом): мобильный ________________ домашний ______________ служебный _____________
1.21.2 Адрес электронной почты______________________________________________________________________
1.22 Приоритетные способы информирования и (или) информационного сопровождения застрахованного лица:
+---+ +-----+
| |SMS-информирование; | |Почтовая рассылка;
+---+ +-----+
| |Электронная почта; | |Телефонный обзвон;
+---+ +-----+
| |Информирование посредством системы | |Иные способы информирования (указать):
| |обмена текстовыми сообщениями для | |
| |мобильных платформ (мессенджеры); | |
+---+ +-----+-------------------------------------------------
2. Сведения о представителе застрахованного лица(8)
2.1 Фамилия ______________________________________ 2.2 Имя _____________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.3 Отчество (при наличии) _____________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
+-+ +-+
2.4* Пол: муж. | | жен. | | 2.5* Дата рождения: ______________________________________________
+-+ +-+ (число, месяц, год)
(нужное отметить знаком "V")
2.6* Гражданство: _______________________________________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
+-+ +-+ +-+
2.7 Статус законного представителя | | Мать | | Опекун | | Усыновитель
застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"): +-+ +-+ +-+
| | Отец | | Попечитель
+-+ +-+
2.8 Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной
документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным
договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного
гражданина___________________________________________________________________________________
2.9 Серия ____________________ Номер ____________________ 2.10 Дата выдачи ______________________
Кем выдан ___________________________________________________________________________________
2.11* Реквизиты документа, удостоверяющего статус законного представителя застрахованного лица:
Серия _______________________ Номер ______________________ Дата выдачи ______________________
2.12* Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ________________________
2.13* Полис обязательного медицинского страхования (при наличии) __________________________________
2.14* Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации(9):
+-+-+-+-+-+-+
а) почтовый индекс | | | | | | | б) субъект Российской Федерации ____________________________
+-+-+-+-+-+-+ (республика, край, область, округ)
в) район ____________________________________ г) город ______________________________________
д) населенный пункт _________________________ е) улица_______________________________________
ж) N дома (владения) __________ з) корпус (строение) ___________ и) квартира (ком.) _________
к) дата регистрации по месту жительства______________________________________________________
+-+
| | лицо без определённого места жительства(10)
+-+
2.15* Адрес места пребывания11 (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от
адреса регистрации по месту жительства):
+-+-+-+-+-+-+
а) почтовый индекс | | | | | | | б) субъект Российской Федерации ___________________________
+-+-+-+-+-+-+ (республика, край, область,
округ)
в) район ___________________________________ г) город________________________________________
д) населенный пункт _________________________е) улица________________________________________
ж) N дома (владения) __________ з) корпус (строение) ________ и) квартира (ком.) ____________
2.16 Телефон (с кодом): мобильный ___________________ домашний __________________ служебный ______
2.17 Адрес электронной почты _____________________________________________________________________
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
_____________________________________ ______________________Дата:__________________________________
(подпись застрахованного лица/его (расшифровка подписи) (число, месяц, год)
представителя)(3)
Данные подтверждены: _______________________________________________________________ ______________
(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала) (расшифровка
подписи)
М.П.
+-+ Согласен(на) на индивидуальное информационное сопровождение СМО на всех этапах оказания
| | медицинской помощи и по вопросам организации оказания медицинской помощи в системе ОМС, а
+-+ также на устное или письменное информирование по указанным мной контактным данным
(CMC-сообщение, приложение-мессенджер, электронное письмо, телефонный обзвон, почтовая
рассылка, иные способы индивидуального информирования) в рамках законодательства ОМС (о
порядке получения полиса, необходимости прохождения профилактических медицинских осмотров,
диспансеризации, диспансерного наблюдения, иное информирование)(3) и получение выписки о
полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц по электронной почте.
_____________________________________________________ _________________________________
+-+ (подпись застрахованного лица/его представителя)(12) (расшифровка подписи)
| | Согласие на обработку персональных данных в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального
+-+ закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку моих
персональных данных, в том числе сведений, содержащихся в копии основного документа,
удостоверяющего личность, адреса электронной почты, включая сбор, запись, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание,
блокирование, удаление, уничтожение.
_______________________________________________________ ________________________________ ".
(подпись застрахованного лица/его представителя)(12) (расшифровка подписи)
------------------------------
1 Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.
2 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
3 Поле обязательное для заполнения.
4 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
5 Отмечается знаком "V",
6 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.
7 Для лиц, указанных в частях 3, 4, 5, 6 и 7 пункта 14 Правил обязательного медицинского страхования.
8 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
9 Указывается адрес места постоянной регистрации представителя застрахованного лица.
10 Отмечается знаком "V".
11 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания представителя застрахованного лица.
12 Нужное подчеркнуть.
------------------------------
* Сведения подлежат заполнению после окончания переходного периода, определенного пунктом 34 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н.
Открыть документ в системе ГАРАНТ