Приложение Б (рекомендуемое). Форма акта очистки внутренней полости трубопровода

Приложение Б
(рекомендуемое)

                               Форма акта

                 очистки внутренней полости трубопровода

                              Акт N _____

            очистки внутренней полости стального трубопровода

                       "__" _____________ 20__ г.

     Комиссия в составе:

     председателя комиссии: _____________________________________________

                             (должность, организация, фамилия, инициалы)

     членов комиссии: ___________________________________________________

                        (должность, организация, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Очистка внутренней полости трубопровода диаметром ____ мм, проведена

на участке от _________________ до _________________ общей протяженностью

_________ м.

     Очистка выполнена __________________________________________________

                           (продувкой воздухом/протягиванием очистного

                                          устройства*)

в соответствии с требованиями __________________________________________,

                                    (указать нормативный документ)

проекта   организации   строительства,   проекта   производства    работ,

специальной   рабочей  инструкции,  согласованной  и  утвержденной "____"

_______________ 20__ г.

------------------------------

* При очистке внутренней полости трубопровода протягиванием очистного устройства необходимо указать тип очистного устройства.

     Очистка внутренней полости трубопровода проводилась до выхода ______

_________________________________________________________________________

         (струи незагрязненного воздуха и/или очистного устройства)

     Заключение комиссии: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Акт составил

______________________   ________________   _____________________________

       должность          личная подпись         инициалы, фамилия

"__" ___________ 20__ г.

Представитель эксплуатационной организации

______________________   ________________   _____________________________

       должность          личная подпись         инициалы, фамилия

"__" ___________ 20__ г.

Производитель работ

______________________   ________________   _____________________________

       должность          личная подпись         инициалы, фамилия

"__" ___________ 20__ г.