Приложение 2. Заявление о включении объекта размещения твердых коммунальных отходов, введенного в эксплуатацию до 1 января 2019 г. и не имеющего документации, предусмотренной законодательством Российской Федерации, в перечень объектов размещения твердых коммунальных отходов на территории субъекта Российской Федерации

Приложение 2

к Порядку формирования и изменения перечня
объектов размещения твердых коммунальных
отходов на территории субъекта Российской
Федерации, утвержденному приказом Минприроды
России от 14.05.2019 N 303

Рекомендуемый образец

                                      В________________________________

                                         (наименование уполномоченного

                                         органа исполнительной власти

                                         субъекта Российской Федерации)

 N ______________ дата ____________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о включении объекта размещения твердых коммунальных отходов, введенного в эксплуатацию до 1 января 2019 г. и не имеющего документации, предусмотренной законодательством Российской Федерации, в перечень объектов размещения твердых коммунальных отходов на

 территории субъекта Российской Федерации

-----------------------------------------------------------------------

    (полное и краткое (при наличии) наименования юридического лица /

  фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

 находящийся __________________________________________________________,

  (для юридического лица - адрес (место нахождения), для индивидуального

                   предпринимателя - место жительства)

 контактный телефон ___________________________________________________

 дата  государственной  регистрации  юридического  лица/индивидуального

 предпринимателя ________________________ N ___________________________;

 идентификационный номер налогоплательщика, дата  постановки на  учет

 в налоговом органе от ___________________N ___________________________;

 основной  государственный  регистрационный  номер  записи  и  дата  ее

 внесения в Единый  государственный  реестр  юридических  лиц,  Единый

 государственный реестр индивидуальных предпринимателей от ____________

 N _____________________;

 код  в  соответствии  с общероссийским  классификатором  предприятий и

 организаций __________________________________________________________;

 в лице _______________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность заявителя или его

                         полномочного представителя)

 просит включить в перечень объектов  размещения  твердых  коммунальных

 отходов на территории субъекта Российской Федерации __________________

                                                  (наименование Объекта)

 (далее - Объект) на срок до __________________________________________.

 Предлагаемый Объект имеет следующие характеристики:

N п/п	Наименование строки	Содержание строки
1	2	3
1	Наименование
2	Место нахождения (почтовый адрес, код ОКТМО, до 8 знаков)
3	Ближайший населенный пункт по отношению к Объекту
4	Расстояние до ближайшего населенного пункта
5	Площадь земельного участка, на котором расположен Объект
6	Дата ввода в эксплуатацию Объекта
7	Реквизиты документа о вводе в эксплуатацию Объекта
8	Масса отходов, размещенных на Объекте
9	Максимальная мощность Объекта
10	Масса отходов, предлагаемых к размещению
11	Реквизиты лицензии на деятельность по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности, осуществляемой юридическим лицом и индивидуальным предпринимателем (при наличии)
12	Система защиты окружающей среды на Объекте (при наличии)
13	Предполагаемая стоимость услуг по размещению отходов на Объекте за 1 тонну, руб.

Предполагаемый срок осуществления рекультивации земельного участка, на котором расположен Объект, после завершения осуществления на Объекте деятельности по размещению твердых коммунальных отходов: ________________.

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем Заявлении и приложениях к нему, подтверждаю:

_________________________	_____________________	_____________________
(должность Заявителя)	(подпись Заявителя)	(Ф.И.О. Заявителя)
М.П. (при наличии)
"__" ____________ 20__ г.