Приложение N 1. Стандартная форма обращения потребителя финансовых услуг, направляемого финансовому уполномоченному в электронной форме

Приложение N 1
к Положению о стандартной форме
обращения, направляемого
финансовому уполномоченному
в электронной форме

Стандартная форма обращения
потребителя финансовых услуг, направляемого финансовому уполномоченному в электронной форме

	Дата направления обращения: ___________________
	Сведения о финансовой организации:
	наименование: ________________________________
	место нахождения: _____________________________
	адрес: _______________________________________
	Сведения о лице, направляющем обращение:
	фамилия, имя, отчество: ________________________
	дата рождения: _______________________________
	место рождения: ______________________________
	вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата выдачи: ____________________
	место жительства или место пребывания: _________
	почтовый адрес: ______________________________
	номер телефона: ______________________________
	адрес электронной почты: _______________________

ОБРАЩЕНИЕ

Номер договора с финансовой организацией и дата его заключения (при наличии): __________________________________________________________________________

Размер требований имущественного характера: __________________________________

Существо спора: ___________________________________________________________

Сведения о факте направления потребителем заявления в финансовую организацию:

дата направления заявления: _________________________________________________

дата получения заявления финансовой организацией (при наличии информации): __________________________________________________________________________

способ направления заявления (в электронной форме по стандартной форме, утвержденной Советом службы финансового уполномоченного или в иной форме): __________________________________________________________________________

сведения о наличии ответа финансовой организации: _____________________________

сведения о способах разрешения спора, использованных сторонами до направления обращения финансовому уполномоченному (обращение в суд или обращение в третейский суд или заключение соглашения о проведении процедуры медиации): __________________________________________________________________________

Наименование документов, копии которых направляются одновременно с обращением: __________________________________________________________________________