Приложение N 1. Стандартная форма заявления потребителя, направляемого в финансовую организацию в электронной форме

Приложение N 1
к Положению о стандартной
форме заявления потребителя,
направляемого в финансовую
организацию в электронной форме

Стандартная форма заявления
потребителя, направляемого в финансовую организацию в электронной форме

	Дата направления заявления: ____________________
	Сведения о финансовой организации:
	наименование: ________________________________
	место нахождения: _____________________________
	адрес: _______________________________________
	Сведения о заявителе:
	фамилия, имя, отчество: ________________________
	дата рождения: _______________________________
	место рождения: ______________________________
	вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата выдачи: ____________________
	место жительства или место пребывания: _________
	почтовый адрес: ______________________________
	номер телефона: ______________________________
	адрес электронной почты: _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Номер договора с финансовой организацией и дата его заключения (при наличии): __________________________________________________________________________

Размер требований имущественного характера: __________________________________

Существо требований: _______________________________________________________

Реквизиты банковского счета (в случае, если требование заявителя является денежным): ________________________________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению: _________________________________________