Приложение N 5. Пакет заявок на перечисление средств на компенсационные выплаты по вкладам (взносам) в организациях государственного страхования

Приложение N 5
к Соглашению от 28.12. 2018 г. N 01-01-06/05-536
об осуществлении в 2019 году операций
по компенсационным выплатам по вкладам (взносам)
в организациях государственного страхования
(Публичном акционерном обществе
Страховая Компания "Росгосстрах"
и обществах системы Росгосстраха)

Пакет заявок на перечисление средств на компенсационные выплаты по вкладам (взносам) в организациях государственного страхования
от "__" _______________ 20__ г.				N ______________
				(руб.)
номер заявления	дата заявления	ФИО получателя (полностью)	сумма к перечислению		счет получателя	банк получателя	БИК банка получателя
1	2	3	4		5	6*	7

------------------------------

* заполняется в случае открытия счета в кредитной организации (филиале), указывается его наименование и местонахождение

------------------------------

Руководитель (или иное уполномоченное лицо)		________________ (подпись) м.п.		___________________________ (расшифровка подписи) м.п.
Исполнитель: __________________________	тел. ________________

____________________________________________________________________ ___________________________________

Заместитель Министра финансов Российской Федерации

А.В. Моисеев

Руководитель Федерального казначейства

Р.Е. Артюхин

Генеральный директор Публичного акционерного общества Страхования Компания "Росгосстрах"

Н.Х. Фрай