Приложение 3. Заявка на участие в мероприятии "Туристский слет учащихся Союзного государства" в 2019 г.

Приложение 3
к Порядку проведения мероприятия
"Туристский слет учащихся
Союзного государства" в 2019 году

	УТВЕРЖДАЮ Руководитель органа исполнительной власти, осуществляющего управление в сфере образования
	М.П.

Заявка
на участие в мероприятии "Туристский слет учащихся Союзного государства" в 2019 г.

от ______________________________________________________________________

       Название субъекта Республики Беларусь или Российской Федерации

N п./п.	Фамилия, имя, отчество участника	Дата и год рождения	Спортивный разряд	Образовательное учреждение	Медицинский допуск (слово "ДОПУЩЕН" подпись и печать врача напротив каждого участника)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Всего допущено к соревнованиям ______________________ человек.

                    М.П. (печать медицинского учреждения)

Врач ____________________________/____________________________/

           Подпись врача           Расшифровка подписи врача

Руководитель команды ____________________________________________________

                     ФИО полностью, должность, служебный телефон, e-mail

Заместитель руководителя команды ________________________________________

                                          ФИО полностью, должность

Адрес   учреждения    образования   Республики   Беларусь/образовательной

организации Российской Федерации с индексом*: ___________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (факс): __________________________________

Электронная почта: _______________________________________

Руководитель		(		)
	Подпись, печать		ФИО разборчиво
	МП

______________________________

* - определяется органом исполнительной власти, осуществляющими управление в сфере образования, в случае заявки сборной команды субъекта Российской Федерации или Республики Беларусь