Приложение 4. Типовая форма согласия на обработку персональных данных федерального государственного гражданского служащего Министерства здравоохранения Российской Федерации, иных субъектов персональных данных

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 4 марта 2019 N 110н

 

                          Типовая форма согласия

      на обработку персональных данных федерального государственного

           гражданского служащего Министерства здравоохранения

                   Российской Федерации, иных субъектов

                           персональных данных

 

 Я,

 _______________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 зарегистрированный(ная) по адресу _____________________________________,

 ________________________________________________________________________

 паспорт серия ______ N ___________, выдан _____________________________,

 ________________________________________________________________________

                            (кем выдан, дата)

 

 свободно,   своей   волей   и   в   своем   интересе     даю    согласие

 уполномоченным должностным лицам Министерства здравоохранения Российской

 Федерации, зарегистрированного по адресу: 127994,  Москва,  Рахмановский

 пер., д. 3, на обработку (любое  действие  (операцию)  или  совокупность

 действий (операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации

 или   без   использования   таких   средств,   включая     сбор, запись,

 систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

 извлечение, использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

 доступ), обезличивание, блокирование, удаление,  уничтожение)  следующих

 персональных данных:

      фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

 гражданство;

      прежние фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, место и причина

 их изменения (в случае изменения);

      владение  иностранными  языками  и   языками   народов   Российской

 Федерации;

      образование  (когда  и  какие  образовательные,  научные   и   иные

 организации закончил,  номера  документов  об  образовании,  направление

 подготовки или специальность по документу об образовании, квалификация);

      выполняемая работа с начала трудовой деятельности  (включая  работу

 по совместительству, предпринимательскую и иную  деятельность),  военная

 служба;

      классный  чин  федеральной   государственной   гражданской   службы

 Российской Федерации и (или) государственной гражданской службы субъекта

 Российской Федерации и (или) муниципальной службы, дипломатический ранг,

 воинское и(или)  специальное  звание,  классный  чин  правоохранительной

 службы (кем и когда присвоены);

      государственные  награды,  иные  награды  и  знаки     отличия (кем

 награжден и когда);

      степень родства,  фамилии,  имена,  отчества  (при   наличии), даты

 рождения близких родственников (родители, братья, сестры, дети), а также

 супругов, в том числе бывших;

      места  рождения,  места  работы  и  адреса  регистрации    по месту

 жительства (месту пребывания), адреса  фактического  проживания  близких

 родственников (родители, братья, сестры, дети), а также супругов, в  том

 числе бывших;

      фамилии,  имена,  отчества  (при  наличии),  даты   рождения, места

 рождения, места работы и адреса регистрации по месту  жительства  (месту

 пребывания), адреса фактического проживания бывших супругов;

      пребывание за границей (когда, где, с какой целью);

      близкие родственники (родители,  братья,  сестры,  дети),  а  также

 супруги, в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей  и  (или)

 оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое

 государство (фамилия, имя, отчество  (при  наличии),  с  какого  времени

 проживают за границей);

      адрес и дата регистрации по месту  жительства  (месту  пребывания),

 адрес фактического проживания;

      паспорт (серия, номер, когда и кем выдан);

      паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за

 пределами Российской Федерации (серия, номер, когда и кем выдан);

      номер телефона;

      отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету  (для

 граждан, пребывающих в запасе, и  лиц,  подлежащих  призыву  на  военную

 службу);

      идентификационный номер налогоплательщика;

      номер   страхового    свидетельства    обязательного    пенсионного

 страхования;

      наличие (отсутствие) судимости;

      допуск к  государственной  тайне,  оформленный  за  период  работы,

 службы, учебы (форма, номер и дата);

      наличие (отсутствие) заболевания,  препятствующего  поступлению  на

 федеральную государственную гражданскую службу Российской Федерации  или

 ее прохождению, подтвержденного заключением медицинского учреждения;

      результаты  обязательных  медицинских  осмотров   (обследований), а

 также обязательного психиатрического освидетельствования;

      сведения  о  доходах,  расходах,  об  имуществе  и   обязательствах

 имущественного характера, а также о доходах, расходах,  об   имуществе и

 обязательствах имущественного характера членов семьи;

      сведения  о  последнем  месте  государственной  или   муниципальной

 службы.

      Вышеуказанные персональные  данные  предоставляю  для   обработки в

 целях  обеспечения  соблюдения   в   отношении   меня   законодательства

 Российской Федерации в сфере  отношений,  связанных  с   поступлением на

 федеральную государственную гражданскую службу Российской Федерации,  ее

 прохождением и прекращением (трудовых и непосредственно связанных с ними

 отношений),  для  реализации  полномочий,  возложенных  на  Министерство

 здравоохранения  Российской  Федерации   действующим   законодательством

 Российской Федерации.

      Я ознакомлен(а) с тем, что:

      согласие  на  обработку  персональных  данных  действует   с   даты

 подписания  настоящего  согласия  в  течение  всего  срока   прохождения

 федеральной  государственной  гражданской  службы  Российской  Федерации

 (работы) в Министерстве здравоохранения Российской Федерации;

      согласие на обработку персональных данных может  быть  отозвано  на

 основании письменного заявления в произвольной форме;

      в  случае  отзыва  согласия  на   обработку     персональных данных

 Министерство  здравоохранения  Российской  Федерации  вправе  продолжить

 обработку  персональных  данных  без  согласия  при  наличии  оснований,

 указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части  2

 статьи 11  Федерального  закона  от  27   июля   2006 г.     N 152-ФЗ "О

 персональных данных";

      после увольнения с федеральной государственной  гражданской  службы

 Российской  Федерации  (прекращения  трудовых  отношений)   персональные

 данные  будут  храниться  в  Министерстве   здравоохранения   Российской

 Федерации  в  течение  предусмотренного   законодательством   Российской

 Федерации срока хранения документов;

      персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут

 обрабатываться только в целях  осуществления  и  выполнения  возложенных

 законодательством Российской Федерации на  Министерство  здравоохранения

 Российской Федерации функций, полномочий и обязанностей.

 

 Дата начала обработки персональных данных:______________________________

                                                      (число, месяц, год)

                                          _______________________________

                                                      (подпись)