Приложение N 1. Заявление о прикреплении (временном прикреплении) на медицинское обеспечение к медицинской организации системы МВД России (рекомендуемый образец)

Приложение N 1
к Инструкции об особенностях
организации оказания медицинской помощи,
в том числе при санаторно-курортном
лечении, сотрудникам органов внутренних
дел Российской Федерации, гражданам
Российской Федерации, уволенным
со службы в органах внутренних дел
Российской Федерации, гражданам
Российской Федерации, уволенным
со службы в органах по контролю
за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, членам их семей
и лицам, находящимся на их иждивении,
в медицинских организациях системы
Министерства внутренних дел
Российской Федерации

(рекомендуемый образец)

                                   Руководителю (начальнику)

                                   ______________________________________

                                   (наименование медицинской  организации

                                   системы МВД России, фамилия и инициалы

                                   руководителя (начальника)  медицинской

                                   организации системы МВД России)

                                   от ___________________________________

                                            (фамилия, имя и отчество

                                      (полностью, отчество - при наличии)

                                                 заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о прикреплении (временном прикреплении)

                          (нужное подчеркнуть)

          на медицинское обеспечение к медицинской организации

                          системы МВД России

     Прошу прикрепить ___________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии)

                и статус лица, прикрепляемого на медицинское обеспечение)

на медицинское обеспечение к ____________________________________________

                            (наименование медицинской организации системы

                                            МВД России)

с "_____" ______________20__ года на срок до "____"___________ 20__ года.

  (число) (месяц прописью)                  (число) (месяц прописью)

"___"__________ 20__ г.                    ____________/____________________/

(дата подачи заявления)                     (подпись)   (фамилия и инициалы

                                                          имени и отчества

                                                           (при наличии)