Приложение N 13
к Инструкции об особенностях
организации оказания медицинской помощи,
в том числе при санаторно-курортном
лечении, сотрудникам органов внутренних
дел Российской Федерации, гражданам
Российской Федерации, уволенным
со службы в органах внутренних дел
Российской Федерации, гражданам
Российской Федерации, уволенным
со службы в органах по контролю
за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, членам их семей
и лицам, находящимся на их иждивении,
в медицинских организациях системы
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
(рекомендуемый образец)
АКТ
врачебной комиссии санатория на пациента, имеющего медицинские
противопоказания для санаторно-курортного лечения
1. Наименование санатория _______________________________________________
2. Пациент _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии),
дата рождения)
прибыл в санаторий по путевке N ______________________,
выданной _______________________________________________________________,
(наименование медицинской организации системы МВД России,
выдавшей путевку)
на срок с "__"______ 20__ г. по "__"_______ 20__ г. с санаторно-курортной
картой от "__"______ 20__ г., выданной __________________________________
(наименование медицинской организации,
выдавшей санаторно-курортную карту)
за подписью лечащего врача ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество -
при наличии)
3. Диагноз по месту медицинского отбора:
основной ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
сопутствующие заболевания _______________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Пациент проживает по адресу: _________________________________________
Заключение комиссии
5. Врачебная комиссия в составе: ________________________________________
________________________________________________________________________,
обследовав пациента __________________, установила, что он (она) страдает
(фамилия, имя, отчество (полностью,
отчество - при наличии)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать диагноз, данные исследований и клинических наблюдений)
6. Врачебная комиссия считает, что пациенту _____________________________
(фамилия, имя, отчество (полностью,
отчество - при наличии)
пребывание и лечение в санатории противопоказано и он (она) подлежит:
а) досрочной выписке из санатория в сопровождении медицинского персонала
(без сопровождения медицинского персонала)
(нужное подчеркнуть);
б) переводу ____________________________________________________________;
(указать наименование и адрес медицинской организации, в
которую переводится пациент)
в) оставлению в санатории для климато-медикаментозного лечения
_________________________________________________________________________
(указать характер режима)
7. Комиссия считает, что причиной поступления пациента, имеющего
медицинские противопоказания для санаторно-курортного лечения, является:
а) неправильное медицинское заключение по месту медицинского отбора;
б) путевка выдана не в соответствии с профилем санатория
(нужное подчеркнуть).
"___"____________ 20__ г.
Председатель врачебной комиссии: ____________ ___________________________
(подпись) (фамилия и инициалы имени и
отчества (при наличии)
Члены врачебной комиссии: ____________ ___________________________
(подпись) (фамилия и инициалы имени и
отчества (при наличии)
8. Отметка о выполнении решения врачебной комиссии.
Пациент:
а) досрочно выписан из санатория в сопровождении медицинского персонала
(без сопровождения медицинского персонала), использовав по путевке
(нужное подчеркнуть)
__________ койко-дней;
б) переведен в _____________________________________________, использовав
(наименование и адрес медицинской организации,
в которую переведен пациент)
по путевке ________ койко-дней;
в) оставлен в санатории для климато-медикаментозного лечения ____________
(указать характер
режима)
Руководитель(начальник)санатория ____________ __________ ________________
(специальное (подпись) (фамилия и
звание) инициалы)
"___"___________ 20__ г.
М.П.