Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 13. Акт врачебной комиссии санатория на пациента, имеющего медицинские противопоказания для санаторно-курортного лечения (рекомендуемый образец)

Приложение N 13
к Инструкции об особенностях
организации оказания медицинской помощи,
в том числе при санаторно-курортном
лечении, сотрудникам органов внутренних
дел Российской Федерации, гражданам
Российской Федерации, уволенным
со службы в органах внутренних дел
Российской Федерации, гражданам
Российской Федерации, уволенным
со службы в органах по контролю
за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, членам их семей
и лицам, находящимся на их иждивении,
в медицинских организациях системы
Министерства внутренних дел
Российской Федерации

 

(рекомендуемый образец)

 

                                  АКТ
     врачебной комиссии санатория на пациента, имеющего медицинские
           противопоказания для санаторно-курортного лечения

 

1. Наименование санатория _______________________________________________
2. Пациент _____________________________________________________________,
            (фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии),
                                 дата рождения)
прибыл в санаторий по путевке N ______________________,
выданной _______________________________________________________________,
            (наименование медицинской организации системы МВД России,
                                выдавшей путевку)
на срок с "__"______ 20__ г. по "__"_______ 20__ г. с санаторно-курортной
картой от "__"______ 20__ г., выданной __________________________________
                                   (наименование медицинской организации,
                                     выдавшей санаторно-курортную карту)
за подписью лечащего врача ______________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество (полностью, отчество -
                                           при наличии)

 

3. Диагноз по месту медицинского отбора:
основной ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
сопутствующие заболевания _______________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Пациент проживает по адресу: _________________________________________

 

                          Заключение комиссии

 

5. Врачебная комиссия в составе: ________________________________________
________________________________________________________________________,
обследовав пациента __________________, установила, что он (она) страдает
           (фамилия, имя, отчество (полностью,
                  отчество - при наличии)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     (указать диагноз, данные исследований и клинических наблюдений)
6. Врачебная комиссия считает, что пациенту _____________________________
                                      (фамилия, имя, отчество (полностью,
                                              отчество - при наличии)
пребывание и лечение в санатории противопоказано и он (она) подлежит:
а) досрочной выписке из санатория в сопровождении медицинского  персонала
              (без сопровождения медицинского персонала)
                         (нужное подчеркнуть);
б) переводу ____________________________________________________________;
              (указать наименование и адрес медицинской организации, в
                             которую переводится пациент)

 

в) оставлению   в    санатории   для    климато-медикаментозного  лечения
_________________________________________________________________________
                      (указать характер режима)

 

7. Комиссия считает,  что   причиной   поступления   пациента,   имеющего
медицинские противопоказания для санаторно-курортного лечения, является:
а) неправильное медицинское заключение по месту медицинского отбора;
б) путевка выдана не в соответствии с профилем санатория
(нужное подчеркнуть).

 

"___"____________ 20__ г.

 

Председатель врачебной комиссии: ____________ ___________________________
                                  (подпись)   (фамилия и инициалы имени и
                                                отчества (при наличии)

 

Члены врачебной комиссии:        ____________ ___________________________
                                  (подпись)   (фамилия и инициалы имени и
                                                отчества (при наличии)

 

8. Отметка о выполнении решения врачебной комиссии.
Пациент:
а) досрочно выписан из санатория  в  сопровождении медицинского персонала
(без сопровождения медицинского персонала), использовав по путевке
                           (нужное подчеркнуть)
__________ койко-дней;

 

б) переведен в _____________________________________________, использовав
               (наименование и адрес медицинской организации,
                       в которую переведен пациент)
по путевке ________ койко-дней;

 

в) оставлен в санатории для климато-медикаментозного лечения ____________
                                                        (указать характер
                                                               режима)

 

Руководитель(начальник)санатория ____________ __________ ________________
                                 (специальное (подпись)     (фамилия и
                                  звание)                    инициалы)

 

"___"___________ 20__ г.

 

М.П.