Приложение 4. Заявление об осуществлении выплаты Банка России

Приложение 4
к Указанию Банка России
от 9 апреля 2019 года N 5123-У "О порядке
представления конкурсным управляющим
в Банк России отчета о проведении предварительных
выплат кредиторам первой очереди, реестра
требований кредиторов первой очереди для целей
осуществления предварительных выплат и иных
документов и сведений, необходимых для
осуществления Банком России расчета размера
предварительных выплат, порядке расчета размера
выплат Банка России, порядке восстановления Банком
России пропущенного вкладчиком срока для
обращения с заявлением об осуществлении выплаты
Банка России, форме заявления об осуществлении
выплаты Банка России, порядке осуществления выплат
Банка России, порядке взаимодействия банков-агентов
с Банком России"

 

(форма)

 

                               Заявление

             об осуществлении выплаты Банка России

 

     Вкладчик____________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     число, месяц, год рождения ______ ____________ ____ года

     документ, удостоверяющий личность___________________________________

                                         (вид документа: паспорт или

                                           заменяющий его документ)

     серия ______ номер___________ выдан_____________ ____года

     ____________________________________________________________________

                     (наименование органа, выдавшего документ)

     ____________________________________________________________________

     почтовый адрес для связи с вкладчиком_______________________________

     ____________________________________________________________________

     контактный телефон______________________________________________

     Прошу осуществить в размере, установленном Федеральным законом от 29

июля 2004 года N 96-ФЗ "О выплатах Банка России по вкладам физических лиц

в признанных банкротами банках, не участвующих в системе    обязательного

страхования вкладов в банках Российской Федерации",  выплату Банка России

по вкладу, размещенному в

________________________________________________________________________,

(полное фирменное наименование банка-банкрота или его филиала с указанием

                       их места нахождения)

номер по реестру требований кредиторов__________________________________.

     Выплату Банка России прошу осуществить:_____________________________

                                               (указывается: "наличными

                                            денежными средствами" или

                                            "путем перечисления денежных

                                                   средств на счет")

     Реквизиты для перечисления денежных средств в безналичном порядке 1:

_________________________________________________________________________

            (полное фирменное наименование кредитной организации,

                            в которой открыт счет)

                         /-----------------\

     БИК банка           | | | | | | | | | |

                         \-----------------/

                         /-----------------\

     ИНН банка           | | | | | | | | | |

                         \-----------------/

 

     Корреспондентский счет банка

     Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

     Лицевой счет вкладчика

 

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(изменения в сведениях, на основании которых требования вкладчика были

  включены конкурсным управляющим в реестр требований кредиторов первой

                  очереди для целей предварительных выплат)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ 2

 (вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя

    вкладчика, почтовый адрес для связи с представителем вкладчика)

 

___________________________________________________________

(подпись вкладчика (законного представителя вкладчика) или

подпись представителя вкладчика (законного представителя

вкладчика) с указанием на наличие доверенности и даты

ее выдачи)

____ _________________20__ г.

 

Отметки банка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

------------------------------

¹ Заполняется в случае осуществления выплаты Банка России путем перечисления на счет.

² Заполняется в случае представления заявления представителем вкладчика.

------------------------------