См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 5
к Указанию Банка России
от 9 апреля 2019 года N 5123-У "О порядке
представления конкурсным управляющим
в Банк России отчета о проведении предварительных
выплат кредиторам первой очереди, реестра
требований кредиторов первой очереди для целей
осуществления предварительных выплат и иных
документов и сведений, необходимых для
осуществления Банком России расчета размера
предварительных выплат, порядке расчета размера
выплат Банка России, порядке восстановления Банком
России пропущенного вкладчиком срока для
обращения с заявлением об осуществлении выплаты
Банка России, форме заявления об осуществлении
выплаты Банка России, порядке осуществления выплат
Банка России, порядке взаимодействия банков-агентов
с Банком России"
(рекомендуемый образец)
Заявителю
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
__________________________________
(почтовый адрес)
УВЕДОМЛЕНИЕ
Настоящим______________________________в лице______________________,
(полное фирменное наименование (фамилия, имя, отчество
банка-агента) (последнее - при наличии)
действующего на основании __________________, уведомляет Вас об отказе в
осуществлении выплаты Банка России по вкладу в
_________________________________________________________________________
(полное фирменное наименование банка-банкрота)
в соответствии с заявлением от ___ ________________ 20___ года в связи с
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается одно или несколько оснований в соответствии с частью 5
статьи 8 Федерального закона от 29 июля 2004 года N 96-ФЗ "О выплатах
Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках,
не участвующих в системе обязательного страхования вкладов в банках
Российской Федерации"; в соответствии со статьей 8 Федерального закона
от 29 июля 2004 года N 96-ФЗ "О выплатах Банка России по вкладам
физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в
системе обязательного страхования вкладов в банках Российской Федерации"
Вы имеете право обжаловать настоящее уведомление в судебном порядке
в течение 30 дней со дня его направления)
Уполномоченное лицо
банка-агента ___________________ (________________________)
(подпись) (инициалы и фамилия)
____ ________________20__ г.