Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 4
к Административному регламенту (п. 16)

(с изменениями от 14 сентября 2020 г.)

                                                        Форма

                    Руководителю_________________________________________

                                 (наименование уполномоченного органа)

                    Заявитель____________________________________________

                             (наименование организации, ИНН, юридический

                    _____________________________________________________

                     и почтовый адреса, адрес электронной почты, телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

      Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию_____________

                                                    (наименование объекта

 _______________________________________________________________________,

        капитального строительства в соответствии с разрешением

                           на строительство)

 расположенного по адресу:_______________________________________________

                            (адрес объекта капитального строительства в

                                  соответствии с государственным

 ________________________________________________________________________

   адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении (об

                        изменении) адреса)

 на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером:________

      В отношении объекта капитального строительства выдано разрешение на

 строительство, дата выдачи "___"_______20__ г., N _____________________,

 ________________________________________________________________________

       (наименование органа, выдавшего разрешение на строительство

                             (реконструкцию)

      Приложения: 1._____________________________________________________

                     (документы, необходимые для получения разрешения на

                                 ввод объекта в эксплуатацию)

                  2._____________________________________________________

     Прошу  подготовить   разрешение  на  ввод  объекта  в   эксплуатацию

на бумажном носителе/в форме электронного документа.

___________________________________________________

             (ненужное зачеркнуть)

      Получение   результата   предоставления   государственной    услуги

 лично/почтовым отправлением.

 (ненужное зачеркнуть)

      Заявитель__________________________________________________________

                      (должность, подпись, инициал имени, фамилия)

 М.П.

 "___"_______20__ г.