Приложение 1. Заявление на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций, обеспечения пожарной безопасности и безопасности людей на водных объектах

Сокращенное наименование социально ориентированной некоммерческой организации

Организационно-правовая форма

Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц

Основной государственный регистрационный номер

Код по Общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)

Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)

Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)

Код причины постановки на учет (КПП)

Номер расчетного счета

Наименование банка

Банковский идентификационный код (БИК)

Номер корреспондентского счета

Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа организации

Почтовый адрес

Телефон

Официальный сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

Адрес электронной почты

Наименование должности руководителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

Численность работников

Численность добровольцев

Численность учредителей (участников, членов)

Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году, тыс. рублей

в том числе:

гранты и (или) субсидии российских некоммерческих организаций, тыс. рублей

пожертвования российских организаций, тыс. рублей

пожертвования физических лиц, тыс. рублей

средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей

средства, предоставленные из бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, тыс. рублей

доход от целевого капитала, тыс. рублей

средства, полученные в виде иностранных инвестиций, тыс. рублей

средства, полученные в виде иностранных инвестиций, в иностранной валюте

Информация о видах деятельности, осуществляемых социально ориентированной некоммерческой организацией:

участие в подготовке и обучении населения в области защиты от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, гражданской обороны, пожарной безопасности и безопасности людей на водных объектах;

участие в профилактике и (или) тушении пожаров;

участие в проведении аварийно-спасательных работ;

осуществление мониторинга и прогнозирования рисков и предупреждение возникновения чрезвычайных ситуаций;

участие в информировании населения о прогнозируемых и возникших чрезвычайных ситуациях и пожарах;

оказание помощи беженцам и вынужденным переселенцам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций, пожаров и несчастных случаев на водных объектах;

проведение конференций и семинаров по проблемам безопасности жизнедеятельности.

другое (указать)

Информация о программе, для осуществления мероприятий которой запрашивается субсидия из федерального бюджета

Наименование программы

Сроки реализации программы

Сроки реализации мероприятий программы, для осуществления которых запрашивается субсидия из федерального бюджета

На какие индикаторы Государственной программы влияют мероприятия программы

Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы, рублей (планируемые расходы на реализацию программы указываются в приложении к настоящему заявлению)

Запрашиваемый размер субсидии из федерального бюджета на реализацию программы, рублей

Цели программы

Задачи программы

Основные мероприятия программы

Заявленное мероприятие

Соответствие мероприятия пункту 2 Правил

Непосредственные результаты программы

Ожидаемые конечные результаты программы

Количественные показатели результатов программы

Планируемый территориальный уровень охвата программы

муниципальный

субъектовый

федеральный округ

федеральный

Краткое описание материально-технических и кадровых ресурсов

Краткое описание опыта успешной деятельности некоммерческой организации в осуществлении мероприятий

(наименование должности руководителя

социально ориентированной

некоммерческой организации)

(подпись)

(фамилия, инициалы)