Приложение N 6. Отчетная форма N 030-Д/эс/09-10. Сведения о диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 6
к приказу министерства здравоохранения,
министерства образования,
науки и инновационной политики,
министерства социального развития
Новосибирской области
от 10 мая 2011 г. N 733/948/248

Медицинская документация

Учетная форма N 030-Д/эс/09-10

утверждена приказом Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации

от 03.03.2011 N 162н

Медицинская документация
Отчетная форма N 030-Д/эс/09-10

Сведения о диспансеризации пребывающих
в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
за ________________ 20______ года

Представляют:	Сроки представления
Медицинские организации, проводившие диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации: - ГБУЗ НСО "Медицинский информационно-аналитический центр".	Ежемесячно до 5 числа месяца следующего за отчетным периодом, по итогам года до 15 января
Министерство здравоохранения Новосибирской области (ГБУЗ НСО "Медицинский информационно-аналитический центр"): - Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федеарции#	Ежемесячно до 20 числа месяца следующего за отчетным периодом, по итогам года до 15 января
Наименование отчитывающейся организации: _________________________________________________________________________________
Почтовый адрес: ______________________________________________________________________________________

1. Число прошедших диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, пребывающих в стационарных учреждениях системы здравоохранения, образования и социальной защиты (далее - дети-сироты):_______________________ (человек).

2. Структура выявленной патологии:

N п/п	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям)	Код по МКБ-10	Всего зарегистрировано заболеваний	Удельный вес зарегистрированных заболеваний	Из числа зарегистрированных заболеваний выявлено впервые (из графы 4)	Удельный вес заболеваний (из числа впервые выявленных)	Расхождение диагнозов (из общего числа зарегистрированных заболеваний) до и после проведения диспансеризации (из графы 4)
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания, из них: туберкулез, ВИЧ, СПИД	А00 - В99 А15 - А19 В20 - В24
2.	Новообразования	С00 - D48
3.	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунные механизмы	D50 - D89
4.	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет	Е00 - Е90 Е10 - Е14
5.	Психические расстройства и расстройства поведения, из них: умственная отсталость	F00 - F99 Е70 - Е79
6.	Болезни нервной системы, из них: церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G00 - G98 G80 - G83
7.	Болезни глаза и его придаточного аппарата	H00 - H59
8.	Болезни уха и сосцевидного отростка	H60 - H95
9.	Болезни системы кровообращения	I00 - I99
10.	Болезни органов дыхания, из них: астма, астматический статус	J00 - J99 J45 - J46
11.	Болезни органов пищеварения	K00 - K93
12.	Болезни кожи и подкожной клетчатки	L00 - L99
13.	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	М00 - М99
14.	Болезни мочеполовой системы	N00 - N99
15.	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	Р00 - Р96
16.	Врожденные аномалии, из них: развития нервной системы, системы кровообращения, костно-мышечной системы	Q00 - Q99 Q00 - Q07 Q20 - Q28 Q65 - Q79
17.	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	S00 - Т98
18.	Прочие
19.	Итого

3. Из числа прошедших диспансеризацию детей-сирот:

3.1.

Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием (человек)
в условиях дома ребенка	в образовательном учреждении	в учреждении социальной защиты	в амбулаторно- поликлинической сети	в стационаре муниципального уровня	в стационаре субъекта Российской Федерации	в стационаре федерального уровня	в санатории

3.2.

Рекомендации по дальнейшему лечению (человек)
в условиях дома ребенка	в образовательном учреждении	в учреждении социальной защиты	в амбулаторно- поликлинической сети	в стационаре муниципального уровня	в стационаре субъекта Российской Федерации	в стационаре федерального уровня	в санатории

4. Высокотехнологичная медицинская помощь: 4.1. рекомендована (по итогам настоящей диспансеризации): _______________ чел., в том числе ___________ детям-сиротам; 4.2. оказана (по итогам диспансеризации предыдущего года) _______________ чел., в том числе ___________ детям-сиротам.

5. Рекомендуется дополнительное обследование (из числа прошедших диспансеризацию детей-сирот):

Нуждаются в дополнительном обследовании (человек)
всего (человек)	процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей-сирот (%)	на уровне субъекта Российской Федерации		на федеральном уровне
		всего (человек)	процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей-сирот (%)	всего (человек)	процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей-сирот (%)

6. Число детей-инвалидов из числа прошедших диспансеризацию детей-сирот:

Инвалидность
установлена до проведения настоящей диспансеризации				установлена впервые за отчетный период		всего детей- инвалидов (человек)	процент инвалидов от общего числа осмотренных детей-сирот (%)	в условиях дома ребенка	в образовательном учреждении	в учреждении социальной защиты
с рождения		приобретенная
всего (человек)	процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей- сирот (%)	всего (человек)	процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей- сирот (%)	всего (человек)	процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей- сирот (%)

7. Выполнение индивидуальных программ реабилитации (ИПР) детей-инвалидов:

Назначено ИПР	ИПР выполнена полностью		ИПР выполнена частично		ИПР начата		ИПР не выполнена
всего (человек)	всего (человек)	процент от назначенного (%)	всего (человек)	процент от назначенного (%)	всего (человек)	процент от назначенного (%)	всего (человек)	процент от назначенного (%)

7.1. Поименный список детей-инвалидов с невыполненной ИПР:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Дата осмотра	Полное наименование и адрес стационарного учреждения постоянного пребывания ребенка

8. Охват профилактическими прививками детей-сирот:

Всего привито по календарному плану (человек)	Не привиты по медицинским показаниям		Не привиты по другим причинам
	полностью (человек)	частично (человек)	полностью (человек)	частично (человек)

9. Распределение детей-сирот по группам здоровья:

	I	II	III	IV	V
Всего (человек)
Процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей-сирот (%)

Руководитель организации
	(Ф.И.О.)		(подпись)

Должностное лицо, ответственное за составление формы
		(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)

N контактного телефона

"      " _____________________20    г. (дата составления документа)

М.П.