Приложение N 10. Карта диспансерных осмотров детей-сирот и детей, попавших в трудную жизненную ситуацию за 2011 год

Приложение N 10
к приказу министерства здравоохранения,
министерства образования,
науки и инновационной политики,
министерства социального развития
Новосибирской области
от 10 мая 2011 г. N 733/948/248

Карта диспансерных осмотров детей-сирот и детей, попавших в трудную жизненную ситуацию за 2011 год

ФИО
Пол
Дата рождения
Страховой полис
Категория учета в тяжелой жизненной ситуации
Дата поступления в учреждение постоянного пребывания
Выбыл: опека, попечительство, усыновление, приемная семья, выбыл по возрасту, другое
Отсутствует на момент проведения диспансеризации на учебе, в бегах, в санатории, другое
Дата обследования
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДО НАСТОЯЩЕГО ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
ДИАГНОЗ: Дообследование: не назначено выполнено, начато, не проведено	Лечение: назначено выполнено, начато, не проведено

РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА

Осмотр отоларинголога Дата "_______"_______________ 20 ______ г. Жалобы: нет/есть ЛОР-статус: риноскопия - дыхание носом свободное, затруднено (незначительно, значительно). слизистые носа - ________________________ носовые раковины - ________________________________________, отделяемое - __________________________ задняя риноскопия _____________________________. Фарингоскопия: слизистая глотки - ____________________________, задняя стенка глотки __________________________, небные дужки ___________________, миндалины не увеличены, I ст., II ст., III ст., лакуны ________________ Непрямая ларингоскопия: слизистые ______________, голосовые складки ____________, подскладочное пространство _______________, слизистая трахеи ________________.AD           отоскопия             AS                        Слуховой проход                    Барабанная перепонка                            Перфорация                            Отделяемое                                 Ш.Р. Диагноз: Код МКБ                                                         Гр. зд. Выявлено заболевание: Впервые. Ранее известно. Взят на "Д" учет: не подлежит, взят впервые, состоял ранее. Рекомендации: 1. 2.                                                                                          Врач

Осмотр ортопеда Дата "______" ____________ 20_______ г. Жалобы: _____________________________________________________ Состояние удовлетворительное (средней степени, тяжелое) Кожные покровы чистые ______________________________________________________ Деформации: черепа - нет, есть; шеи - нет, есть; грудной клетки - нет, есть (воронкообразная, килевидная, асимметричная); верхних конечностей - нет, есть (варусная, вальгусная); нижних конечностей - нет, есть (варусная, вальгусная, саблевидная) позвоночника нет, есть (сколиоз, кифоз, лордоз) ___________________ Осанка ____________________________________ Бедренные, ягодичные складки - симметричные, асимметричные Объем движений в тазобедренных суставах - полный, ограничен, угол разведения _____ градусов Объем движений в других суставах - полный, ограниченный _____________________ (сгибание, разгибание в градусах) _____________________________, Установка стоп - правильная, вальгусная, плосковальгусная, варусная Диагноз: Код МКБ                                                     Гр. зд. Выявлено заболевание: Впервые. Ранее известно. Взят на "Д" учет: не подлежит, взят впервые, состоял ранее. Рекомендации: 1.                         2. Врач:

Осмотр детского уролога - андролога Дата "______" ____________ 20_______ г. Половая формула     P      Ax     F      V       L Жалобы: нет/есть Состояние удовлетворительное (средней ст.т.). Кожные покровы чистые (пигментация, гемангиомы, гирсутизм). По внутренним органам без особенностей. Поясничная область не изменена (сглажена, выбухание). Почки, мочеточники, мочевой пузырь - (не) пальпируются, болезненность есть, нет. Симптом Пастернацкого: "+", "-" слева, справа, с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, (без) болезненное. Дизурических расстройств нет, есть ______________________________. Status localis: наружные половые органы сформированы по мужскому типу, развиты по возрасту. Яички в мошонке/нет (крипторхизм справа, слева) _____________________________. Искривление полового члена нет, есть (гипоспадия стволовая, мошоночная, другая форма). Головка полового члена выводится свободно/нет (фимоз) _______________________. Диагноз: Код по МКБ                                                Гр. зд. Выявлено заболевание: Впервые. Ранее известно. Взят на "Д" учет: не подлежит, взят впервые, состоял ранее Рекомендации: 1. 2. Врач:

Осмотр детского эндокринолога Дата "______" ____________ 20_______ г. Жалобы: нет/есть Состояние удовлетворительное (средней ст.т.) Рост ____________________ см., соответствует ___________________ перцентили Вес _____________________ кг. ИМТ ____________________________ кг/м2 Физическое развитие _____________________________ соответствует возрасту Щитовидная железа пальпаторно ________________ увеличена _________________________ Наружные гениталии по __________________ типу, сформированы _____________ правильно Половая формула: Ax    P     Ma     Ме .......................................Ax     P     V Щитовидная железа: _______________________________________________________________ Заключение, диагноз: ______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Код по МКБ                                                 Гр. зд._ Выявлено заболевание: Впервые. Ранее известно. Взят на "Д" учет: не подлежит, взят впервые, состоял ранее. Рекомендации: 1. 2. Врач:

Осмотр детского хирурга Дата "______" ____________ 20_______ г. Анамнез: (отягощен, не отягощен) __________________________________________________ Физиологические отправления: норма (запоры, неустойчивый стул) ______________________. Диурез адекватный/нет. Дизурические расстройства нет/есть (редкие, частые, болезненные) _________________________ Жалобы: нет/есть Состояние удовлетворительное (ср.ст.т.) Кожные покровы чистые (сыпь, гемангиомы, липомы) Слизистые чистые Органы грудной клетки (без) патологии Живот (а) симметричен, (без) болезненный при пальпации, грыжи - нет/есть. Диагноз: Код по МКБ                                              Гр. зд. Выявлено заболевание: Впервые. Ранее известно. Взят на "Д" учет: не подлежит, взят впервые, состоял ранее. Рекомендации: 1. 2. Врач

Осмотр офтальмолога Дата "______" ____________ 20_______ г. Жалобы: ____________________________________________________________ Анамнез _______________________________________________________ ___________________________________________________________________ Status Localis: Очки, контактные линзы носит/не носит ____________________________________ Ref    SC                                                                              ВГД            OD              OS Vis   б\о OD ______ в\о _______ с\к __________________________ = __________              OS          ;                ; Придатки глаза: __________________________________________________________________ Передний отрезок, среды; _________________________________________________________ Глазное дно: Отек глазного дна нет/есть. ДЗН бледнорозовые, границы четки, смазаны, артерии б/о (извитые, расширены), вены б/о (извитые, расширены), соотношение вены/артерии ___________ Очаговая симптоматика - нет, есть Диагноз: _________________________________________________________________________ Код по МКБ                                              Гр. зд. Выявлено заболевание: _______________ Взят на "Д" учет: не подлежит, взят впервые, состоял ранее Рекомендации. 1.                         2. Врач:

Осмотр гинеколога Дата "______" ____________ 20_______ г. Жалобы: Половая формула девочки: P ______ Ma _____ Ax ______ Me ________; характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) __________; Menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, скудные, болезненные, безболезненные (нужное подчеркнуть). Дата последних месячных ____________. Наличие половой жизни ___________________________ Состояние удовлетворительное (средней ст.т.) Кожные покровы чистые (гирсутизм, пигментация, другое) Периферические лимфоузлы Молочные железы Живот при пальпации мягкий (напряжен), (без) болезненный. Физиологические отправления ______________________________ Диагноз: ___________________________________________________________________________________ Код по МКБ                                              Гр. зд. Выявлено заболевание: Впервые. Ранее известно. Взят на "Д" учет: не подлежит, взят впервые, состоял ранее. Рекомендации. 1. 2. Врач

Осмотр невролога "______" ____________ 20_______ г. Жалобы: ____________________________________________ Состояние удовлетворительное (средней ст.т.) _________ Неврологический статус: Интеллект _________________________________________________________ Поведения, реакция на осмотр, речь ____________________________________ Череп, форма, окружность ___________________________________________ Функция ЧМН: Движение глазных яблок _____________, нистагм есть/нет _______ Лицо симметрично в покое и при нагрузке ___________________________________ Глотание _______________________________________________________________ Объем активных движений _____________________ походка ___________________ Сила в мышцах рук ______________ ног _____________ Мышечный тонус ______________________ Рефлексы ______________________________________________________________ Патологические знаки ____________________________________________________ Координация: _______________________________________________ В позе Ромберга ____________________________ Пальце-носовая проба __________________, коленопяточная проба _________________________ Чувствительность _________________________ оболочечные с-мы ________________, с-мы натяжения ________ Функция тазовых органов ______________________________________________ Диагноз: _________________________________________________________________________________________ Код МКБ ____________________________ Гр. зд. __________________________ Выявлено заболевание: Впервые. Ранее известно. Взят на "Д" учет: не подлежит, взят впервые, состоял ранее. Рекомендации: 1. 2. Врач

Осмотр детского стоматолога Дата: "______" ____________ 20_______ г. Жалобы: Общее состояние: Внешний осмотр головы и шеи: Слизистые полости рта: _____________________________________ Прикрепление уздечек: _________________________________________________________________ Зубная формула: ____________________________________________________________ Визуальная оценка гигиены полости рта: Прикус: _______________________________________________________________________ Диагноз: Код по МКБ                                              Гр. зд. Выявлено заболевание. Впервые. Ранее известно. Взят на "Д" учет: не подлежит, взят впервые, состоял ранее. Рекомендации: 1. 2. Врач

Осмотр психиатра Дата: "______" ____________ 20_______ г. Жалобы: 1. Психомоторная функция: (норма, моторно-неловкий, гиперкинезы, нарушение крупной/мелкой моторики, нарушение координации). 2. Интеллект: (сохранный, невысокий (в диапазоне возрастной нормы), ниже возрастной нормы). 3. Эмоционально-волевая сфера: (адекватен, лабилен, аффектируется, подавленность, раздражительность, плаксивость, обидчивость, волевой контроль достаточный, волевой контроль снижен). Диагноз: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Код МКБ _____________________________________ Рекомендации: Функциональное обследование; Психолог; Лечение (ноотропы, витамины, психотропы); Амбулаторно, в условиях дневного/круглосуточного стационара; Консультация психотерапевта; Консультация генетика Врач:

Осмотр педиатра "______" ____________ 20_______ г. Т -                 Жалобы: ________________________________________________ ЧСС             Вес        (+           )               Рост (+          )                    ИМТ ЧДД              Состояние _____________ Телосложение правильное (астеническое, гиперстеническое) АД                Питание (достаточное, пониженное, повышенное). Кожа _________________________ Ped -             Слизистые____ : склеры (белые, иктеричные, гиперемированы). Миндалины I, II, III ст. Scab -           налеты есть/нет, язык (чистый, обложен густым налетом, весь, у корня). Лимфоузлы (без)болезненные, подвижные _______________________ Дыхание через нос (свободное затруднено, (не) значительно, отделяемое: есть/нет; в легких - (везикулярное, жесткое, ослабленное), проводится по всем легочным полям, симметричное (да, нет), хрипы (нет, сухие, влажные, единичные, множественные), перкуторно (легочной звук, коробочный, укорочение). Тоны сердца (ясные, приглушенные, глухие), ритм (правильный, тахикардия, брадикардия, нарушение ритма, другое). Шум нет/есть (систолический, машинный). Перкуторно границы сердца (в пределах возрастной нормы, увеличены левые границы, все границы). Живот мягкий, симметричен, активно участвует в акте дыхания, (без) болезненный, пузырные с-мы "-", "+", сомнительные. Печень не увеличена/увеличена __________________. Селезенка (не) пальпируется. Физиологические отправления: стул (норма, запоры, неустойчивый стул); диурез адекватен, дизурических расстройств нет / есть (редкое, частое, болезненное). Симптом Пастернацкого (отрицательный, положительный, с обеих сторон, справа, слева) Семейный анамнез: гиперлипидемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия, близорукость, алкоголизм, остеопороз, бронхиальная астма, анемия, психические заболевания, депрессия, эпилепсия, онкология.

Заключительный диагноз Код по МКБ	Основной Сопутствующие: Выявлено заболевание: Впервые (ранняя стадия, поздняя стадия) Ранее известно. Взят на "Д" учет: не подлежит, взят впервые, состоял ранее
Оценка уровня полового развития (с 10 лет)	Соответствует возрасту Опережает Отстает
Оценка физического развития	нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
Группа физического развития	1, 2, 3, 4
Оценка нервно-психического здоровья	Соответствует возрасту Отклонение
Группа здоровья	I, II, III, IV, V.
Группа для занятий физкультурой	Основная, подготовительная, специальная, ЛФК, освобождение
Рекомендации:	1. Режим 2. Физкультурная группа основная (подготовительная, специальная), ЛФК. 3. Диспансерный учет врачей специалистов: педиатра, офтальмолога, оториноларинголога, невролога, психиатра, детского хирурга, уролога-андролога, ортопеда, эндокринолога (нужное подчеркнуть) 4. Дообследование: - консультации врачей-специалистов: - лабораторное обследование: - функциональное обследование: - рентгенологическое обследование: - другие виды исследований 5. Амбулаторно-поликлиническое лечение: 6. Медикаментозное лечение 7. Стационарное лечение (консервативное, оперативное) 8. Стоматологическая помощь: 9. Другие виды лечения: 10. ВМП: 11. Санаторно-курортное лечение.

Подпись врача педиатра	(личная печать врача)
Ф.И.О. врача-педиатра	______________________ (личная печать врача) Подпись врача педиатра