Приложение N 5. Учетная форма N 030-Д/с/09-10. Карта диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 5
к приказу министерства здравоохранения,
министерства образования,
науки и инновационной политики,
министерства социального развития
Новосибирской области
от 10 мая 2011 г. N 733/948/248

Код формы по ОКУД ______________ Код стационарного учреждения по ОКПО _____________

Медицинская документация

Учетная форма N 030-Д/с/09-10

утверждена приказом Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации

от 03.03.2011N 162н

Карта диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

1. __________________________________________ N ___________

           (наименование стационарного учреждения)

1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения)

1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения, образования, соцзащиты (нужное подчеркнуть)

1.3. Профиль:

1.4. Адрес:

____________________________________________________________________ __________

2. Фамилия, имя, отчество:

3. Пол: муж./ жен. (нужное подчеркнуть)

4. Дата рождения: _____________________

5. Страховой полис: серия ______________ N ____________ Страховая компания: ____________________________________________________________________ ______________

6. Категория учета в тяжелой жизненной ситуации: _________________________

7. Дата поступления в учреждение постоянного пребывания: _________________

8. Выбыл:

опека, попечительство, усыновление, приемная семья, выбыл по возрасту, умер, другое (нужное подчеркнуть).

8.1. Дата выбытия: ________________

9. Отсутствует на момент проведения диспансеризации: на учебе, в бегах, в санатории, другое (нужное подчеркнуть).

10. Дата обследования: ___________________________

11. ______________________________________________________________________

        (наименование медицинской организации, проводившей диспансеризацию)

12. Оценка физического развития:

12.1. Для детей 0 - 4 лет: масса (кг) ______;

рост (см) _______;

окружность головы (см) ______.

12.2. Для детей 5 - 17 лет включительно: масса (кг) ______; рост (см) _______; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

13. Оценка психического развития (состояния):

13.1. Для детей 0 - 4 лет: познавательная функция (возраст развития) ______;

моторная функция (возраст развития) ___________;

эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст развития) _________________________;

предречевое и речевое развитие (возраст развития)________________________________________________________________ ____________.

13.2. Для детей 5 - 17 лет:

13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

14. Оценка полового развития (с 10 лет):

14.1. Половая формула мальчика: P _______ Ax ______ Fa _____.

14.2. Половая формула девочки: P ______ Ma ______ Ax ______ Me _______;

характеристика менструальной функции:

menarhe (лет, месяцев) __________ Menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, скудные (нужное подчеркнуть).

15. Состояние здоровья до проведения настоящей диспансеризации:

15.1. Практически здоров _________________ (код по МКБ 10).

15.2. Диагноз _______________________________ (код по МКБ 10).

15.2.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.2.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.2.3. Оказана высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП) по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).

15.3. Диагноз _________________________________ (код по МКБ 10).

15.3.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.3.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.3.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).

15.4. Диагноз ________________________________ (код по МКБ 10).

15.4.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.4.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.4.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).

15.5. Диагноз _______________________________ (код по МКБ 10).

15.5.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.5.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.5.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).

15.6. Диагноз _______________________________ (код по МКБ 10).

15.6.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.6.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.6.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).

15.7. Диагноз ________________________________ (код по МКБ 10).

15.7.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.7.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.7.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).

15.8. Диагноз ________________________________ (код по МКБ 10).

15.8.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.8.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.8.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).

16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящей диспансеризации:

16.1. Практически здоров ____________________ (код по МКБ 10).

16.2. Диагноз ________________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.2.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.2.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.2.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.2.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.3. Диагноз _______________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.3.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.3.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.3.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.3.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.4. Диагноз _____________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.4.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.4.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.4.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.4.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.5. Диагноз ____________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.5.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.5.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.5.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.5.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.6. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.6.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.6.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.6.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.6.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.7. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.7.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.7.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.7.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.7.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.8. Диагноз _______________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.8.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.8.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.8.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.8.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).";

17. Инвалидность: с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена впервые (дата) _________________________________; дата последнего освидетельствования _______________________________.

18. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:

(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный паралич и др. паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, системы кровообращения, опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть).

19. Виды нарушений в состоянии здоровья:

- умственные;

- другие психологические;

- языковые и речевые;

- слуховые и вестибулярные;

- зрительные;

- висцеральные и метаболические расстройства питания;

- двигательные;

- уродующие;

- общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).

20. Индивидуальная программа реабилитации:

дата назначения: _______________________

выполнение: полностью, частично, начато, не выполнено (нужное подчеркнуть).

21. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

22. Проведение профилактических прививок (нужное подчеркнуть):

- привит по возрасту;

- не привит по медицинским показаниям: полностью, частично;

- не привит по другим причинам: полностью, частично;

- нуждается в проведении вакцинации/ревакцинации: БЦЖ - V; R1; R2.

Полиомиелит - V1, V2, V3;

R1; R2; R3.

АКДС - V1, V2, V3. АДСМ,

АДМ.

Корь - V; R.

Эпид. паротит - V; R.

Краснуха - V; R.

Гепатит B - V1, V2, V3.

23. Потребность в медико-педагогической коррекции: не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).

24. Потребность в медико-социальной коррекции: не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).

25. Даты осмотров:

педиатра __________________________

невролога __________________________

офтальмолога _________________________

детского хирурга ____________________

оториноларинголога ___________________

акушера-гинеколога _____________________

стоматолога детского _______________________________________

ортопеда-травматолога (детского хирурга) __________________

психиатра (с 3-х лет) _______________________________________

детского уролога-андролога (с 5 лет) _______________________

эндокринолога детского (с 5 лет) ____________________________

26. Даты исследований:

лабораторные исследования: общий анализ крови ________________;

общий анализ мочи _________________;

УЗИ: тазобедренных суставов __________________;

сердца _____________;

почек ______________;

печени и желчного пузыря ________________;

ЭКГ ______________________.

Врач-педиатр
	(подпись)		(фамилия и инициалы)

Руководитель медицинской организации
	(подпись)		(фамилия и инициалы)

Дата заполнения "_____" _________________ 20____ г.                             М.П.

Примечание:

1. Все пункты карты диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - Карта), заполняются разборчиво, при отсутствии данных ставится прочерк. Исправления не допускаются. Карта подписывается врачом-педиатром, руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации.

2. Карта заполняется в двух экземплярах, один из которых передается в стационарное учреждение, где пребывают дети-сироты и дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации, второй остается в медицинской организации.".