Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством
образования и науки Новосибирской
области государственной услуги по
лицензированию образовательной
деятельности образовательных
учреждений, расположенных на
территории Новосибирской области
(за исключением образовательных
учреждений, указанных в подпункте 24
статьи 28 Закона Российской Федерации
от 10.07.1992 N 3266-1
"Об образовании", по лицензированию
образовательной деятельности
организаций, которые расположены на
территории Новосибирской области и
структурные подразделения которых
осуществляют реализацию программ
профессиональной подготовки

Министерство образования,

науки и инновационной политики

Новосибирской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Полное и сокращенное (при наличии) наименования соискателя лицензии на право ведения образовательной деятельности (далее - лицензия) в соответствии с его уставом:
Организационно-правовая форма соискателя лицензии в соответствии с его уставом:
Место нахождения соискателя лицензии:
Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала):
Адреса мест осуществления образовательной деятельности:
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы)) Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:
(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица, реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет по месту нахождения филиала)

Прошу переоформить лицензию		в связи с
	(указать реквизиты)		(указать причины переоформления)

Основные общеобразовательные программы

N п/п	Уровень (ступень) общего образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее (полное) общее образование), направленность	Нормативный срок освоения	Планируемая численность обучающихся, воспитанников					Наличие действующей лицензии (да/нет)
			всего *	в том числе по формам получения образования (из графы 4)
				очная	очно-заочная (вечерняя)	заочная	экстернат
1	2	3	4	5	6	7	8	9
<Полное наименование соискателя лицензии>
1.
2.
<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>
1.
2.

* Рассчитывается как сумма численности обучающихся, воспитанников по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.

Дополнительные общеобразовательные программы

N п/п	Наименование дополнительной общеобразовательной программы	Планируемая численность обучающихся	Наличие действующей лицензии (да/нет)
1	2	3	4
<Полное наименование соискателя лицензии>
1.
2.
<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>
1.
2.

Основные профессиональные образовательные программы

N п/п	Код (шифр)	Наименование основной профессиональной образовательной программы (направление подготовки, специальности, профессии)	Уровень (ступень) образования	Профессия, квалификация (степень, разряд)		Нормативный срок освоения	Планируемая численность обучающихся					Наличие действующей лицензии (да/нет)
							всего *	в том числе по формам получения образования (из графы 8)
				код	наименование			очная	очно-заочная (вечерняя)	заочная	экстернат
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
<Полное наименование соискателя лицензии>
1.
2.
<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>
1.
2.

____________________________

<*> Рассчитывается как сумма численности обучающихся по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.

Дополнительные профессиональные образовательные программы

N п/п	Наименование дополнительной профессиональной образовательной программы	Вид дополнительного профессионального образования, вид обучения *	Уровень образования (дополнительное к начальному профессиональному, среднему профессиональному, высшему профессиональному)	Срок освоения	Планируемая численность обучающихся					Наличие действующей лицензии (да/нет)
					всего	в том числе (из графы 6)
						с отрывом от работы	без отрыва от работы	с частичным отрывом от работы	по индивидуальным формам обучения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
<Полное наименование соискателя лицензии>
1.
2.
<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>
1.
2.

______________________________

<*> Указывается для программ повышения квалификации.

Программы профессиональной подготовки

N п/п	Код профессии	Наименование профессии	Диапазон тарифных разрядов (классов, групп)	Для лиц, ранее не имевших профессии		Планируемая численность обучающихся	Наличие действующей лицензии (да/нет)
				минимальный срок обучения в месяцах	присваиваемый квалификационный разряд
1	2	3	4	5	6	7	8
<Полное наименование соискателя лицензии>
1.
2.
<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>
1.
2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии): ____________________ Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала) (при наличии): ____________________________________________________ Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии): ___________________ Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала) (при наличии): ____________________________________________________ Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии): ______________________ Дата заполнения "__" ______________ 20__ г. _________________________________  __________ ________________________ руководитель соискателя лицензии         подпись                    ФИО М.П. СОГЛАСОВАНО: _________________________________  _________ _________________________ Учредитель (и) соискателя лицензии      подпись                     ФИО (полное наименование, адрес юридического лица; Ф.И.О. и место жительства физических лиц) М.П.