Приложение N 2 (форма). Заявление

Приложение N 2 (форма)
к Порядку организации голосования на цифровых избирательных участках в городе
федерального значения Москве на выборах, проводимых 8 сентября 2019 года

В участковую избирательную комиссию избирательного участка N

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с частью 4 статьи 4 Федерального закона "О проведении эксперимента по голосованию на цифровых избирательных участках, образованных в городе федерального значения Москве, на дополнительных выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва и выборах высших должностных лиц субъектов Российской Федерации (руководителей высших исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации), проводимых 8 сентября 2019 года" прошу включить меня в список избирателей на выборах ____________________________________________________________________
по месту жительства на избирательном участке N

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

(наименование субъекта Российской Федерации)

(муниципальный район)

(населенный пункт)

(улица (микрорайон)

+

7

(дом)

(корпус (строение, владение)

(квартира (комната)

(номер телефона)

Паспорт гражданина Российской Федерации (в период замены паспорта - временное удостоверение личности)

серия

номер

в

Подтверждаю, что не получал(а) доступ к электронному бюллетеню (не получал(а) избирательного бюллетеня) для голосования на цифровом избирательном участке N _______, на котором был(а) включен(а) в список избирателей на основании заявления, поданного с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)".

Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.

Уведомлен(а) о том, что избирательными комиссиями будет проведена проверка однократности получения избирателями бюллетеня для голосования.

(число)

(месяц)

(год)

(подпись)