Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Федеральной службы войск национальной гвардии РФ от 20 мая 2019 г. N 166 "Об утверждении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в войсках национальной гвардии Российской Федерации"
- Приложение. Формы документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимые для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в войсках национальной гвардии Российской Федерации
Приложение. Формы документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимые для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в войсках национальной гвардии Российской Федерации
Приложение
к приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 20.05.2019 N 166
Формы документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимые для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в войсках национальной гвардии Российской Федерации
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 1
Угловой штамп воинской части Начальнику (руководителю)
(подразделения (органа) или ___________________________
организации) войск национальной (наименование медицинской
гвардии Российской Федерации, организации)
Главного управления кадров
Росгвардии
НАПРАВЛЕНИЕ
на медицинское освидетельствование
1. Направляется на медицинское освидетельствование для определения
_________________________________________________________________________
(цель медицинского освидетельствования, причина направления на
_________________________________________________________________________
медицинское освидетельствование, фамилия, имя, отчество (последнее -
_________________________________________________________________________
при наличии), число, месяц, год рождения освидетельствуемого;
_________________________________________________________________________
воинская должность (должность), на которую планируется назначение
_________________________________________________________________________
освидетельствуемого, поступающего на военную службу (службу) по контракту
_________________________________________________________________________
в войска национальной гвардии Российской Федерации, воинское
_________________________________________________________________________
(специальное) звание, предусмотренное штатом по планируемой воинской
должности (должности); для освидетельствуемых, поступающих на военную
_________________________________________________________________________
службу по контракту на воинские должности, замещаемые солдатами,
_________________________________________________________________________
матросами, сержантами и старшинами, указать показатель предназначения)
2. Сведения об освидетельствуемом:
2.1. Воинское (специальное) звание__________________________________
(указать воинское
_________________________________________________________________________
(специальное) звание военнослужащего (сотрудника) войск национальной
_________________________________________________________________________
гвардии Российской Федерации, направляемого на освидетельствование; при
_________________________________________________________________________
освидетельствовании члена семьи военнослужащего (сотрудника) указываются
_________________________________________________________________________
воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее -
_________________________________________________________________________
при наличии) военнослужащего (сотрудника), степень родства
освидетельствуемого по отношению к военнослужащему (сотруднику) (супруга,
супруг, сын, дочь)
2.2. Занимаемая воинская должность (должность), специальность
_________________________________________________________________________
2.3. Категория годности к военной службе, указанная в военном билете
_________________________________________________________________________
2.4. Предыдущее медицинское освидетельствование проводилось
_________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии, дата медицинского
_________________________________________________________________________
освидетельствования, заключение военно-врачебной комиссии)
2.5. Проходил военную службу в______________________________________
(указать федеральный орган
_________________________________________________________________________
исполнительной власти (федеральный государственный орган)
с "____"______________________ ___ г. по "____"___________________ ___г.,
(месяц прописью) (месяц прописью)
основание(я) увольнения__________________________________________________
2.6. Проходил службу в______________________________________________
(указать федеральный орган исполнительной власти)
с "____"__________________ ___г. по "____"_____________________ _____г.,
(месяц прописью) (месяц прописью)
основание(я) увольнения__________________________________________________
2.7. Поступил на военную службу (службу) в войска национальной
гвардии Российской Федерации "___"______________ ___г.
(месяц прописью)
2.8. Контракт заключен до "____"______________ ____г.
(месяц прописью)
3. Необходимо явиться в военно-врачебную комиссию не позднее
"____"_______________ ___г.
(месяц прописью)
4. Заключение военно-врачебной комиссии прошу направить
_________________________________________________________________________
(наименование и почтовый адрес воинской части (подразделения
_________________________________________________________________________
(органа) или организации) войск национальной гвардии Российской
_________________________________________________________________________
Федерации, Главного управления кадров Росгвардии)
Командир (начальник)
_________________________________ ____________ __________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
М.П.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 2
Служебная характеристика1
_________________________________________________________________________
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее -
________________________________________________________________________,
при наличии), число, месяц, год рождения военнослужащего (сотрудника)
войск национальной гвардии Российской Федерации)
проходит военную службу (службу) в_______________________________________
(наименование воинской части
_________________________________________________________________________
(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии
Российской Федерации)
с "____"__________________ ____г. по настоящее время.
(месяц прописью)
Специальность_______________________________________________________
В занимаемой воинской должности (должности)_________________________
(наименование
_________________________________________с "____"_________________ ____г.
воинской должности (должности) (месяц прописью)
Сведения о военнослужащем (сотруднике) войск национальной гвардии
Российской Федерации_____________________________________________________
(способность исполнять обязанности
_________________________________________________________________________
военной службы (выполнять служебные обязанности) в занимаемой
_________________________________________________________________________
воинской должности (должности), в воинской должности (должности),
на которую предназначается)
Командир (руководитель, начальник)
_________________________________ ____________ __________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
"____"______________20___г.
(месяц прописью)
М.П.
------------------------------
1Пункт 56 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 28, ст. 3831; 2018, N 18, ст. 2639).
------------------------------
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 3
Медицинская характеристика
_________________________________________________________________________
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее -
_________________________________________________________________________
при наличии), число, месяц, год рождения военнослужащего (сотрудника)
войск национальной гвардии Российской Федерации)
находится на медицинском обеспечении в___________________________________
(наименование медицинского
_________________________________________________________________________
подразделения соединения (воинской части, организации) войск национальной
_________________________________________________________________________
гвардии Российской Федерации, медицинской организации)
с "____"_________________________ ____ г., находится (находился) под
(месяц прописью)
диспансерным наблюдением по поводу
_________________________________________________________________________
(указать на русском языке без аббревиатур и сокращений слов
_________________________________________________________________________
диагнозы всех установленных у военнослужащего (сотрудника) войск
_________________________________________________________________________
национальной гвардии Российской Федерации увечий (ранений, травм,
_________________________________________________________________________
контузий), заболеваний, даты начала и прекращения
диспансерного наблюдения)
За период прохождения военной службы (службы) обращался за
медицинской помощью по поводу____________________________________________
(указать на русском языке
_________________________________________________________________________
без аббревиатур и сокращений слов диагнозы всех установленных у
_________________________________________________________________________
военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии Российской
_________________________________________________________________________
Федерации увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний, даты обращения
за медицинской помощью)
Количество дней нетрудоспособности за последние 2 года______________
Сведения о результатах медицинских обследований, медицинских
осмотров, диспансеризаций, диспансерного наблюдения______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Влияние исполнения обязанностей военной службы (выполнения служебных
обязанностей) на состояние здоровья______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Предварительный диагноз_____________________________________________
(перечислить на русском языке
_________________________________________________________________________
без аббревиатур и сокращений слов диагнозы всех установленных у
_________________________________________________________________________
военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии Российской
_________________________________________________________________________
Федерации увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний; при отсутствии
увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров")
Врач
________________________ ________________ _______________________________
(воинское (специальное) (инициал имени, (подпись и личная печать врача)
звание) фамилия)
"___"______________20___г.
(месяц прописью)
М.П.
-------------------------------------------------------------------------
линия отрыва
-------------------------------------------------------------------------
Отрывной талон к медицинской характеристике
(подшивается в форму N 025/у "Медицинская карта пациента,
получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", утвержденную
приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н 1)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год
_________________________________________________________________________
рождения военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии
Российской Федерации)
освидетельствован________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение военно-врачебной комиссии от "____"_______________ ____г.
(месяц прописью)
N_______
_________________________________________________________________________
(указать на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы
_________________________________________________________________________
всех установленных у военнослужащего (сотрудника) войск национальной
_________________________________________________________________________
гвардии Российской Федерации увечий (ранений, травм, контузий),
заболеваний и заключение военно-врачебной комиссии)
Председатель военно-врачебной комиссии
_________________________________ ____________ __________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
М.П.
------------------------------
1 Зарегистрирован Минюстом России 20 февраля 2015 года, регистрационный N 36160, с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2н (зарегистрирован Минюстом России 4 апреля 2018 года, регистрационный N 50614).
------------------------------
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 4
_________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
Акт
медицинского освидетельствования
I. Паспортная часть (заполняется освидетельствуемым)
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)______________________
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения "____"____________ ____г.
(месяц прописью)
3. Образование___________________________________________________________
4. Профессия_____________________________________________________________
5. Проходил военную службу в_____________________________________________
(указать федеральный орган исполнительной власти
_________________________________________________________________________
(федеральный государственный орган)
с _____________г. по__________г., основание(я) увольнения________________
_________________________________________________________________________
6. Проходил службу в_____________________________________________________
(указать федеральный орган исполнительной власти)
с __________г. по _____________г., основание(я) увольнения_______________
_________________________________________________________________________
7. Воинское (специальное) звание_________________________________________
(указать воинское (специальное) звание
_________________________________________________________________________
военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии Российской
_________________________________________________________________________
Федерации, направляемого на освидетельствование; при освидетельствовании
_________________________________________________________________________
члена семьи военнослужащего (сотрудника) указать воинское (специальное)
_________________________________________________________________________
звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) военнослужащего
_________________________________________________________________________
(сотрудника), степень родства освидетельствуемого по отношению к
военнослужащему (сотруднику) (супруга, супруг, сын, дочь)
8. Проходит военную службу (службу) в____________________________________
(наименование воинской части
_________________________________________________________________________
(подразделения (органа) или организации) войск национальной
____________________________________с "____"_______________ ____г.,
гвардии Российской Федерации) (месяц прописью)
занимаемая воинская должность (должность)________________________________
9. Находился на лечении__________________________________________________
(наименование медицинской организации,
_________________________________________________________________________
период нахождения в ней)
10. Количество дней нетрудоспособности за последние 2 года_______________
11. Признавался инвалидом ____________, группа инвалидности______________
(да / нет)
с "____"____________________ ___г. по "____"_____________________ ____г.,
(месяц прописью) (месяц прописью)
по какому увечью (ранению, травме, контузии), заболеванию
_________________________________________________________________________
(указать диагноз на русском языке
_________________________________________________________________________
без аббревиатур и сокращений слов)
12. Ранее проходил медицинское освидетельствование______________________,
(да / нет)
_________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии, число, месяц, год прохождения
_________________________________________________________________________
медицинского освидетельствования, заключение военно-врачебной комиссии)
13. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей военной службе (службе) в
войсках национальной гвардии Российской Федерации________________________
(годным / не годным)
14. Адрес места жительства, контактный телефон___________________________
_________________________________________________________________________
15. Обязуюсь представить в военно-врачебную комиссию военный билет (для
военнообязанных), удостоверение личности военнослужащего Российской
Федерации (служебное удостоверение сотрудника), паспорт гражданина
Российской Федерации и имеющиеся у меня медицинские документы.
Правильность всех вышеизложенных сведений подтверждаю собственной
подписью_____________________________________"___"_________________ ___г.
(подпись, инициал имени, фамилия) (месяц прописью)
На освидетельствование врачом-психиатром согласен (согласна)
_______________________________________"___"______________________ ____г.
(подпись, инициал имени, фамилия) (месяц прописью)
Правильность заполнения всех пунктов паспортной части проверил(а).
Секретарь военно-врачебной комиссии
_______________________________ ______________ __________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
II. Медицинская часть (заполняется врачами-специалистами военно-
врачебной комиссии)
16. Сведения военного билета_____________________________________________
(дата выдачи, кем выдан,
_________________________________________________________________________
категория запаса)
17. Жалобы_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
18. Анамнез:
18.1. Перенесенные заболевания и где лечился_____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
18.2. Наследственность___________________________________________________
(отягощена / не отягощена)
18.3. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
лекарственных препаратов и диагностических препаратов___________________,
(да / нет)
_________________________________________________________________________
(при непереносимости лекарственных препаратов, диагностических препаратов
_________________________________________________________________________
указать их наименование)
18.4. Случаи потери сознания, припадки, обмороки________________________,
(да / нет)
_________________________________________________________________________
(указать дату и причину (обстоятельства), при которых
_________________________________________________________________________
случились потери сознания, припадки, обмороки)
18.5. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции_______________________
(указать дату
_________________________________________________________________________
и обстоятельства их получения (проведения): на военной службе (службе),
на работе, в быту)
18.6. Алкоголь, наркотические средства и психотропные вещества и их
аналоги, курение (со слов)_______________________________________________
_________________________________________________________________________
18.7. Начало и течение основных заболеваний______________________________
(лицу, уволенному
_________________________________________________________________________
с военной службы (службы) в федеральных органах исполнительной власти
_________________________________________________________________________
(федеральных государственных органах), указать диагноз и заключение
_________________________________________________________________________
о категории годности к военной службе (службе), статьи и графу расписания
_________________________________________________________________________
болезней, номер и дату нормативного правового акта по военно-врачебной
_________________________________________________________________________
экспертизе, действовавшего на момент увольнения с военной службы
_________________________________________________________________________
(службы), заключение военно-врачебной комиссии о причинной связи увечий
(ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной
службы (службы)
19. Результаты медицинского обследования:
20. Данные объективного исследования:
20.1. Врач-хирург
Общее физическое развитие________________________________________________
Кожа и видимые слизистые_________________________________________________
Лимфатические узлы_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Костно-мышечная система__________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Периферические сосуды____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Мочеполовая система______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Анус и прямая кишка______________________________________________________
Диагноз__________________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов
_________________________________________________________________________
диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий),
_________________________________________________________________________
заболеваний, с указанием стадии процесса и степени функциональных
_________________________________________________________________________
нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий),
заболеваний указать "здоров")
Заключение_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"____"_____________20___г. _________ ___________________ ________________
(месяц прописью) (подпись) (инициал имени, (личная печать
фамилия) врача)
20.2. Врач-терапевт
Питание__________________________________________________________________
Кожа и видимые слизистые_________________________________________________
Лимфатические узлы_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Эндокринная система______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система:
сердце: границы_________________________________________________________,
тоны_____________________________________________________________________
|
Функциональная проба |
В покое (сидя) |
После физической нагрузки (15 приседаний) |
Через 2 минуты после физической нагрузки |
|
Пульс (частота в минуту, характер) |
|
|
|
|
Артериальное давление |
|
|
|
Органы дыхания___________________________________________________________
(указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)
Органы пищеварения_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Печень___________________________________________________________________
Селезенка________________________________________________________________
Почки____________________________________________________________________
Диагноз__________________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов
_________________________________________________________________________
диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий),
_________________________________________________________________________
заболеваний, с указанием стадии процесса и степени функциональных
_________________________________________________________________________
нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий),
заболеваний указать "здоров")
Заключение_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"____"_____________20___г. _________ ___________________ ________________
(месяц прописью) (подпись) (инициал имени, (личная печать
фамилия) врача)
20.3. Врач-невролог
Черепно-мозговые нервы___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Двигательная сфера_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Рефлексы_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Чувствительность_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Вегетативная нервная система_____________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз__________________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов
_________________________________________________________________________
диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий),
_________________________________________________________________________
заболеваний, с указанием стадии процесса и степени функциональных
_________________________________________________________________________
нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий),
заболеваний указать "здоров")
Заключение_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"____"_____________20___г. _________ ___________________ ________________
(месяц прописью) (подпись) (инициал имени, (личная печать
фамилия) врача)
20.4. Врач-психиатр
Восприятие_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Интеллектуально-мнестическая сфера_______________________________________
_________________________________________________________________________
Эмоционально-волевая сфера_______________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз__________________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов
_________________________________________________________________________
диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий),
_________________________________________________________________________
заболеваний, с указанием стадии процесса и степени функциональных
_________________________________________________________________________
нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий),
заболеваний указать "здоров")
Заключение_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"____"_____________20___г. _________ ___________________ ________________
(месяц прописью) (подпись) (инициал имени, (личная печать
фамилия) врача)
20.5. Врач-офтальмолог
Цветоощущение____________________________________________________________
|
Острота зрения без коррекции |
Правый глаз |
Левый глаз |
|
|
|
|
|
Острота зрения с коррекцией |
|
|
|
Рефракция скиаскопически |
|
|
|
Бинокулярное зрение |
|
|
|
Ближайшая точка ясного зрения |
|
|
|
Слезные пути |
|
|
|
Веки и конъюнктивы |
|
|
|
Положение и подвижность глазных яблок |
|
|
|
Зрачки и их реакция |
|
|
|
Оптические среды |
|
|
|
Глазное дно |
|
|
Поля зрения______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз__________________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов
_________________________________________________________________________
диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий),
_________________________________________________________________________
заболеваний, с указанием стадии процесса и степени функциональных
_________________________________________________________________________
нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий),
заболеваний указать "здоров")
Заключение_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"____"_____________20___г. _________ ___________________ ________________
(месяц прописью) (подпись) (инициал имени, (личная печать
фамилия) врача)
20.6. Врач-оториноларинголог
Речь_____________________________________________________________________
|
Носовое дыхание |
Справа |
Слева |
|
|
|
|
|
Обоняние |
|
|
|
Шепотная речь |
|
|
|
Барофункция уха |
|
|
Функция вестибулярного аппарата__________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз__________________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов
_________________________________________________________________________
диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий),
_________________________________________________________________________
заболеваний, с указанием стадии процесса и степени функциональных
_________________________________________________________________________
нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий),
заболеваний указать "здоров")
Заключение_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"____"_____________20___г. _________ ___________________ ________________
(месяц прописью) (подпись) (инициал имени, (личная печать
фамилия) врача)
20.7. Врач-стоматолог
Прикус___________________________________________________________________
Слизистая полости рта____________________________________________________
Зубы_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Десны____________________________________________________________________
Диагноз__________________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов
_________________________________________________________________________
диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий),
_________________________________________________________________________
заболеваний, с указанием стадии процесса и степени функциональных
_________________________________________________________________________
нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий),
заболеваний указать "здоров")
Заключение_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"____"_____________20___г. _________ ___________________ ________________
(месяц прописью) (подпись) (инициал имени, (личная печать
фамилия) врача)
20.8. Врач-дерматовенеролог
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз__________________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов
_________________________________________________________________________
диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий),
_________________________________________________________________________
заболеваний, с указанием стадии процесса и степени функциональных
_________________________________________________________________________
нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий),
заболеваний указать "здоров")
Заключение_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"____"_____________20___г. _________ ___________________ ________________
(месяц прописью) (подпись) (инициал имени, (личная печать
фамилия) врача)
20.9. Врач-акушер-гинеколог (для лиц женского пола)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз__________________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов
_________________________________________________________________________
диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий),
_________________________________________________________________________
заболеваний, с указанием стадии процесса и степени функциональных
_________________________________________________________________________
нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий),
заболеваний указать "здоров")
Заключение_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"____"_____________20___г. _________ ___________________ ________________
(месяц прописью) (подпись) (инициал имени, (личная печать
фамилия) врача)
21. Данные о выдаче направления на дополнительные обследования для
уточнения диагноза
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
22. Диагноз и заключение военно-врачебной комиссии N ____________________
от "_____"________________ ___г.:
(месяц прописью)
22.1. О причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с
прохождением военной службы (службы):
_________________________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов
_________________________________________________________________________
диагнозы всех установленных у освидетельствованного увечий (ранений,
_________________________________________________________________________
травм, контузий), заболеваний независимо от того, применяются ли по ним
_________________________________________________________________________
статьи расписания болезней, таблиц требований к состоянию здоровья;
_________________________________________________________________________
при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать
_________________________________________________________________________
"здоров"; первым указать диагноз, в наибольшей степени ограничивающий
_________________________________________________________________________
годность освидетельствованного к военной службе (службе в войсках
_________________________________________________________________________
национальной гвардии Российской Федерации), затем диагнозы сопутствующих
_________________________________________________________________________
увечий(ранений, травм, контузий), заболеваний; при вынесении по диагнозам
_________________________________________________________________________
нескольких формулировок причинной связи увечий (ранений, травм,
_________________________________________________________________________
контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы)
_________________________________________________________________________
перед каждой формулировкой причинной связи увечий (ранений, травм,
_________________________________________________________________________
контузий), заболеваний указать диагнозы, отнесенные к этой формулировке,
_________________________________________________________________________
а после указать категорию годности, в наибольшей степени ограничивающую
_________________________________________________________________________
годность освидетельствованного к военной службе (службе в войсках
_________________________________________________________________________
национальной гвардии Российской Федерации) по диагнозам с данной
_________________________________________________________________________
причинной связью увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний, без
указания соответствующих статей расписания болезней)
22.2. О категории годности к военной службе (службе в войсках
национальной гвардии Российской Федерации), годности к военной службе
(службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации) в военной
должности (должности), по специальности, по иным причинам направления на
медицинское освидетельствование:
на основании (применительно к категории освидетельствованного):
статьи ______ пункта ____ графы ____ расписания болезней (приложение
к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением
Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 1, графы ______
таблицы требований к состоянию здоровья (глава __приложения N 1 к приказу
Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112 2), графы____таблицы требований к
состоянию здоровья граждан, поступающих на военную службу по контракту в
войска национальной гвардии Российской Федерации на воинские должности,
замещаемые солдатами, матросами, сержантами, старшинами (приложение к
Порядку применения показателя предназначения для распределения граждан,
поступающих на военную службу по контракту в войска национальной гвардии
Российской Федерации на воинские должности, замещаемые солдатами,
матросами, сержантами, старшинами, утвержденному приказом Росгвардии от
2 апреля 2018 г. N 113 3);
статьи ______ пункта ___ графы _____ расписания болезней сотрудников
(глава II приложения N 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112),
графы ___ таблицы требований к состоянию здоровья (глава___приложения N 2
к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112)
_________________________________________________________________________
(указать категорию годности к военной службе (службе в войсках
_________________________________________________________________________
национальной гвардии Российской Федерации), в наибольшей степени
_________________________________________________________________________
ограничивающую годность освидетельствованного к военной службе (службе в
_________________________________________________________________________
войсках национальной гвардии Российской Федерации); заключение военно-
врачебной комиссии в связи с иными причинами направления на медицинское
освидетельствование)
22.3. В сопровождающем__________________________________________________,
(нуждается / не нуждается)
_________________________________________________________________________
(указать при необходимости количество сопровождающих,
вид транспорта и порядок проезда)
22.4. Примечание_________________________________________________________
(при необходимости вынесения заключения военно-врачебной
_________________________________________________________________________
комиссии, предусмотренного пунктами 7, 60, 62 и 66 Положения о
_________________________________________________________________________
военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565)
Председатель военно-врачебной комиссии
_______________________________ _____________ ___________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
Члены военно-врачебной комиссии (по количеству членов военно-врачебной
комиссии, проводивших медицинское освидетельствование):
_______________________________ _____________ ___________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
_______________________________ _____________ ___________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
_______________________________ _____________ ___________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
"____"____________20___г.
(месяц прописью)
М.П.
------------------------------
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 28, ст. 3831; 2019, N 12, ст. 1315.
2 Зарегистрирован Минюстом России 3 мая 2018 года, регистрационный N 50954.
3 Зарегистрирован Минюстом России 3 мая 2018 года, регистрационный N 50953.
------------------------------
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 5
|
Место для фотокарточки |
(печать
военно-врачебной
комиссии)
Карта
медицинского освидетельствования
I. Паспортные данные (заполняются освидетельствуемым)
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)______________________
________________________________________________________________________,
воинское звание (при наличии)____________________________________________
2. Дата рождения "____"_____________ ___г.
(месяц прописью)
3. Адрес места жительства, контактный телефон____________________________
_________________________________________________________________________
4. Проходит военную службу_______________________________________________
(указать наименование и адрес воинской части
_________________________________________________________________________
(подразделения (органа) или организации) войск национальной
гвардии Российской Федерации)
5. Наименование военной образовательной организации высшего образования,
в которую поступает освидетельствуемый___________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
факультет________________________________________________________________
II. Медицинская часть (заполняется врачами-специалистами военно-
врачебной комиссии)
6. Полученные увечья (ранения, травмы, контузии), перенесенные
заболевания, данные диспансерного наблюдения_____________________________
(указать число, месяц, год
_________________________________________________________________________
получения увечья (ранения, травмы, контузии), возникновения заболевания,
_________________________________________________________________________
сведения об установлении (прекращении) диспансерного наблюдения)
7. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) лекарственных
препаратов и диагностических препаратов_________________________________,
(да / нет)
_________________________________________________________________________
(при непереносимости лекарственных препаратов, диагностических препаратов
указать их наименования)
8. Результаты медицинского обследования и медицинского
освидетельствования:
9. Диагноз и заключение военно-врачебной комиссии N _____________________
от "____"______________ ___г. ___________________________________________
(месяц прописью) (наименование и почтовый адрес
_________________________________________________________________________
военно-врачебной комиссии)
при предварительном медицинском освидетельствовании:
_________________________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов
_________________________________________________________________________
диагнозы всех установленных у освидетельствованного увечий (ранений,
_________________________________________________________________________
травм, контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени
_________________________________________________________________________
функциональных нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи
_________________________________________________________________________
расписания болезней, таблиц требований к состоянию здоровья; при
_________________________________________________________________________
отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать
_________________________________________________________________________
"здоров"; первым указать диагноз, в наибольшей степени ограничивающий
_________________________________________________________________________
годность освидетельствованного к военной службе, затем сопутствующие
_________________________________________________________________________
увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания)
На основании (применительно к категории освидетельствованного):
статьи ______ пункта _____ графы ___ расписания болезней (приложение
к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением
Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565) и графы _____
таблицы требований к состоянию здоровья граждан, не проходящих военную
службу, и военнослужащих войск национальной гвардии Российской Федерации
при определении их годности к обучению в военных образовательных
организациях высшего образования войск национальной гвардии Российской
Федерации (приложение к Порядку применения показателя предназначения для
граждан, не проходящих военную службу, военнослужащих войск национальной
гвардии Российской Федерации, поступающих в военные образовательные
организации высшего образования войск национальной гвардии Российской
Федерации, утвержденному приказом Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 113)
____________________________________________________________к поступлению
(годен / не годен)
в_______________________________________________________________________,
(наименование военной образовательной организации высшего образования,
_________________________________________________________________________
факультет) (указать категорию годности к военной службе в отношении
_________________________________________________________________________
граждан, признанных годными к поступлению в военную образовательную
_________________________________________________________________________
организацию высшего образования по конкретному профилю обучения)
Председатель военно-врачебной комиссии
_________________________________ ____________ __________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
_________________________________ ____________ __________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
"____"______________20___г.
(месяц прописью)
М.П.
10. Диагноз и заключение военно-врачебной комиссии N________________
от "___"_____________ ____г. ____________________________________________
(месяц прописью) (наименование и почтовый адрес
_________________________________________________________________________
военно-врачебной комиссии)
при окончательном медицинском освидетельствовании:
_________________________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы
_________________________________________________________________________
всех установленных у освидетельствованного увечий (ранений, травм,
_________________________________________________________________________
контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени
_________________________________________________________________________
функциональных нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи
_________________________________________________________________________
расписания болезней, таблиц требований к состоянию здоровья; при
_________________________________________________________________________
отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать
_________________________________________________________________________
"здоров"; первым указать диагноз, в наибольшей степени ограничивающий
_________________________________________________________________________
годность освидетельствованного к военной службе, затем сопутствующие
_________________________________________________________________________
увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания)
На основании:
статьи _____ пункта _____ графы ____ расписания болезней (приложение
к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением
Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565) и графы _____
таблицы требований к состоянию здоровья граждан, не проходящих военную
службу, и военнослужащих войск национальной гвардии Российской Федерации
при определении их годности к обучению в военных образовательных
организациях высшего образования войск национальной гвардии Российской
Федерации (приложение к Порядку применения показателя предназначения для
граждан, не проходящих военную службу, военнослужащих войск национальной
гвардии Российской Федерации, поступающих в военные образовательные
организации высшего образования войск национальной гвардии Российской
Федерации, утвержденному приказом Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 113)
___________________________________________________________ к поступлению
(годен / не годен)
в_______________________________________________________________________,
(наименование военной образовательной организации высшего образования,
факультет)
_________________________________________________________________________
(в отношении граждан, признанных годными к поступлению в военную
_________________________________________________________________________
образовательную организацию высшего образования по конкретному профилю
_________________________________________________________________________
обучения, указать категорию годности к военной службе)
Председатель военно-врачебной комиссии
_________________________________ ____________ __________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
_________________________________ ____________ __________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
"____"_______________20___г.
(месяц прописью)
М.П.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 6
_________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
НАПРАВЛЕНИЕ
на дополнительное обследование
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, в которую направляется
освидетельствуемый)
Гражданин (гражданка)_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
_________________________________________________________________________
число, месяц, год рождения освидетельствуемого)
направляется на _________________________________________________________
(наименование и цель обследования)
Диагноз_____________________________________________________________
(на русском языке без аббревиатур и сокращений слов)
Результаты дополнительных обследований необходимо представить
в________________________________________________________________________
(наименование и почтовый адрес военно-врачебной комиссии)
в срок до "_____"____________________20___г.
(месяц прописью)
Врач военно-врачебной комиссии
_______________________ _______________________________
(инициал имени, фамилия) (подпись и личная печать врача)
"____"__________________20___г.
(месяц прописью)
М.П.
С направлением на дополнительное обследование для уточнения диагноза
согласен (согласна). О необходимости повторной явки на военно-врачебную
комиссию "____"_______________________ 20____ г. для вынесения заключения
(месяц прописью)
извещен (извещена).
_____________ _____________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
освидетельствуемого)
"___"_____________20___г.
(месяц прописью)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 7
Свидетельство о болезни N______
"____"_______________20___г. военно-врачебной комиссией__________________
(месяц прописью) (наименование
_________________________________________________________________________
и почтовый адрес военно-врачебной комиссии)
по распоряжению__________________________________________________________
(указать должностное лицо,
_______________________________________________________освидетельствован:
дату и номер распорядительного акта)
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)_________________
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения "____"_____________ ___г.
(месяц прописью)
3. Воинское (специальное) звание____________________________________
4. Занимаемая воинская должность (должность)________________________
________________________________________________________________________,
специальность в соответствии с занимаемой воинской должностью
(должностью)_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Проходил военную службу (службу) в_______________________________
(указать федеральный орган
_________________________________________________________________________
исполнительной власти (федеральный государственный орган)
с _________________ г. по ____________________ г.
6. Проходит военную службу (службу) в_______________________________
(наименование воинской части
_________________________________________________________________________
(подразделения (органа) или организации) войск
_______________________________________________ с______________________г.
национальной гвардии Российской Федерации)
7. Направлен для прохождения военной службы по призыву в ______г.,
_________________________________________________________________________
(наименование призывной комиссии района, города, субъекта
Российской Федерации)
8. Поступил на военную службу (службу) по контракту в войска
национальной гвардии Российской Федерации в _________________________ г.,
_________________________________________________________________________
(наименование воинской части (подразделения (органа) или организации)
_________________________________________________________________________
войск национальной гвардии Российской Федерации, осуществившей отбор
________________________________________________________________________,
на военную службу (службу) по контракту в войска национальной гвардии
Российской Федерации)
контракт заключен до "____"______________ ____г.
(месяц прописью)
9. Рост ____________ см. Масса тела ________ кг.
10. Жалобы__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11. Анамнез_________________________________________________________
(указать число, месяц, год получения увечья (ранения,
_________________________________________________________________________
травмы, контузии), возникновения заболевания, обстоятельства, при которых
_________________________________________________________________________
оно получено (возникло), наличие или отсутствие документов об
_________________________________________________________________________
обстоятельствах получения увечья (ранения, травмы, контузии),
_________________________________________________________________________
заболевания, его течение, применявшиеся лечебные мероприятия и их
эффективность, влияние увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания
на исполнение обязанностей военной службы (выполнение
служебных обязанностей)
12. Цель и причины медицинского освидетельствования_________________
_________________________________________________________________________
13. Находился на обследовании, лечении______________________________
(наименование медицинской
_________________________________________________________________________
организации, период нахождения в ней)
14. Данные объективного исследования________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
15. Результаты специальных исследований (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и других исследований)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16. Диагнозы и заключение военно-врачебной комиссии N ______________
от "____"__________________ ____г.:
(месяц прописью)
16.1. О причинной связи увечий (ранений, травм, контузий),
заболеваний с прохождением военной службы (службы):
_________________________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов
_________________________________________________________________________
диагнозы всех установленных у освидетельствованного увечий (ранений,
_________________________________________________________________________
травм, контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени
_________________________________________________________________________
функциональных нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи
_________________________________________________________________________
расписания болезней, таблиц требований к состоянию здоровья; при
_________________________________________________________________________
отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать
_________________________________________________________________________
"здоров"; первым указать диагноз, в наибольшей степени ограничивающий
_________________________________________________________________________
годность освидетельствованного к военной службе (службе в войсках
_________________________________________________________________________
национальной гвардии Российской Федерации), затем диагнозы
_________________________________________________________________________
сопутствующих увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний; при
_________________________________________________________________________
вынесении по диагнозам нескольких формулировок причинной связи увечий
_________________________________________________________________________
(ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы
_________________________________________________________________________
(службы) перед каждой формулировкой причинной
_________________________________________________________________________
связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением
_________________________________________________________________________
военной службы (службы) указать диагнозы, отнесенные к этой формулировке,
_________________________________________________________________________
а после формулировки указать категорию годности, в наибольшей степени
_________________________________________________________________________
ограничивающую годность освидетельствованного к военной службе (службе в
_________________________________________________________________________
войсках национальной гвардии Российской Федерации) по диагнозам с данной
_________________________________________________________________________
причинной связью увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с
_________________________________________________________________________
прохождением военной службы (службы), без указания соответствующих
статей расписания болезней)
16.2. О категории годности к военной службе (службе в войсках
национальной гвардии Российской Федерации), годности к военной службе
(службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации) в должности,
по специальности, по иным причинам направления на медицинское
освидетельствование:
на основании (применительно к категории освидетельствованного):
статьи ____ пункта ____графы____ расписания болезней_____________________
(указать нормативный
_________________________________________________________________________
правовой акт: приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
_________________________________________________________________________
утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации
________________________________________________________________________,
от 4 июля 2013 г. N 565 / глава II приложения N 2 к приказу Росгвардии
_________________________________________________________________________
от 2 апреля 2018 г. N 112)
графы _________ таблицы требований к состоянию здоровья (глава __________
приложения N ____________ к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112)
_________________________________________________________________________
(указать категорию годности к военной службе (службе в войсках
_________________________________________________________________________
национальной гвардии Российской Федерации), в наибольшей степени
_________________________________________________________________________
ограничивающую годность освидетельствованного к военной службе (службе в
_________________________________________________________________________
войсках национальной гвардии Российской Федерации),
_________________________________________________________________________
заключение военно-врачебной комиссии в связи с иными причинами
_________________________________________________________________________
направления на медицинское освидетельствование)
16.3. В сопровождающем_____________________________________________,
(нуждается / не нуждается)
_________________________________________________________________________
(указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта
и порядок проезда)
16.4. Примечание____________________________________________________
(при необходимости вынесения заключения военно-
_________________________________________________________________________
врачебной комиссии, предусмотренного пунктами 7, 60, 62 и 66 Положения
_________________________________________________________________________
о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства
_________________________________________________________________________
Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565)
Председатель военно-врачебной комиссии
___________________________________ ____________ ________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
___________________________________ ____________ ________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
М.П.
Проверка федеральным государственным казенным учреждением
здравоохранения "Центр военно-врачебной экспертизы войск национальной
гвардии Российской Федерации" обоснованности заключения военно-врачебной
комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках
национальной гвардии Российской Федерации) и причинной связи увечий
(ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы
(службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации
Решение:____________________________________________________________
(нужное вписать: замечания отсутствуют / заключение
_________________________________________________________________________
военно-врачебной комиссии отменить, направить на контрольное
_________________________________________________________________________
обследование и повторное медицинское освидетельствование в (указать
_________________________________________________________________________
наименование военно-врачебной комиссии)
"____"________________ ___ г. N__________________________________________
(дата вынесенного решения) (номер вынесенного решения)
Председатель военно-врачебной комиссии
____________________________________ __________ _________________________
(воинское (специальное) звание (подпись) (инициал имени, фамилия)
председателя военно-врачебной
комиссии)
М.П.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 8
Угловой штамп СПРАВКА N_________
военно-врачебной комиссии военно-врачебной комиссии
от "____"______________20___г.
(месяц прописью)
_________________________________________________________________________
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при
_________________________________________________________________________
наличии), число, месяц, год рождения освидетельствованного, наименование
_________________________________________________________________________
воинской части (подразделения (органа) или организации) войск
_________________________________________________________________________
национальной гвардии Российской Федерации, в которой освидетельствованный
проходит военную службу (службу)
освидетельствован военно-врачебной комиссией_____________________________
(наименование
_____________________________"____"___________________ ____г.
военно-врачебной комиссии) (месяц прописью)
Заключение военно-врачебной комиссии:
а) о категории годности к военной службе (службе в войсках
национальной гвардии Российской Федерации), годности к военной службе
(службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации) в должности,
по специальности, по иным причинам направления на медицинское
освидетельствование:
на основании (применительно к категории освидетельствованного):
статьи ______ пункта _____ графы ___ расписания болезней (приложение
к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением
Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565), графы_______
таблицы требований к состоянию здоровья (глава__________ приложения N 1 к
приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112), графы__________ Таблицы
требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на военную службу по
контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации на воинские
должности, замещаемые солдатами, матросами, сержантами, старшинами
(приложение к Порядку применения показателя предназначения для
распределения граждан, поступающих на военную службу по контракту в
войска национальной гвардии Российской Федерации на воинские должности,
замещаемые солдатами, матросами, сержантами, старшинами, утвержденному
приказом Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 113);
статьи _______ пункта _______ графы _______ расписания болезней
сотрудников (глава II приложения N 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля
2018 г. N 112), графы______ таблицы требований к состоянию здоровья
(глава_______ приложения N 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г.
N 112)___________________________________________________________________
(указать категорию годности к военной службе
_________________________________________________________________________
(службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации), в
_________________________________________________________________________
наибольшей степени ограничивающую годность освидетельствованного к
_________________________________________________________________________
военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской
________________________________________________________________________;
Федерации), заключение военно-врачебной комиссии в связи с иными
причинами направления на медицинское освидетельствование)
б) в сопровождающем____________________,____________________________
(нуждается / не нуждается) (указать при необходимости
_________________________________________________________________________
количество сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)
в) примечание_______________________________________________________
(при необходимости вынесения заключения военно-
_________________________________________________________________________
врачебной комиссии, предусмотренного пунктами 7, 60, 62 и 66 Положения
_________________________________________________________________________
о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565)
Председатель военно-врачебной комиссии
__________________________________ _____________ ________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
__________________________________ _____________ ________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
М.П.
Проверка федеральным государственным казенным учреждением
здравоохранения "Центр военно-врачебной экспертизы войск национальной
гвардии Российской Федерации" обоснованности заключения военно-врачебной
комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках
национальной гвардии Российской Федерации)
Решение:____________________________________________________________
(нужное вписать: замечания отсутствуют / заключение
_________________________________________________________________________
военно-врачебной комиссии отменить, направить на контрольное обследование
_________________________________________________________________________
и повторное медицинское освидетельствование в (указать наименование
военно-врачебной комиссии)
"____"_______________ ____ г. N_______________________________________
(дата вынесенного решения) (номер вынесенного решения)
Председатель военно-врачебной комиссии
_____________________________________ __________ ________________________
(воинское (специальное) звание (подпись) (инициал имени, фамилия)
председателя военно-врачебной
комиссии)
М.П.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 9
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
военно-врачебной комиссии о состоянии
Угловой штамп здоровья члена семьи военнослужащего
военно-врачебной комиссии (сотрудника) войск национальной
гвардии Российской Федерации
от "____"__________20___ г. N__________
(месяц прописью)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год
_________________________________________________________________________
рождения члена семьи военнослужащего (сотрудника) войск национальной
_________________________________________________________________________
гвардии Российской Федерации, степень родства по отношению к
_________________________________________________________________________
военнослужащему (сотруднику) войск национальной гвардии Российской
_________________________________________________________________________
Федерации (жена, муж, сын, дочь), воинское (специальное) звание, фамилия,
имя, отчество (последнее - при наличии) военнослужащего (сотрудника)
войск национальной гвардии Российской Федерации)
освидетельствован военно-врачебной комиссией_____________________________
(наименование
______________________________________________"____"______________ ____г.
военно-врачебной комиссии) (месяц прописью)
На основании________________________________________________________
(указать пункт, номер приложения, реквизиты нормативного
_________________________________________________________________________
правового акта, устанавливающего требования к состоянию здоровья)
проживание в_____________________________________________________________
(наименование местности в соответствии с направлением
_____________________________________противопоказано / не противопоказано
на медицинское освидетельствование)
(ненужное зачеркнуть).
Председатель военно-врачебной комиссии
_________________________________ _____________ _________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
_________________________________ _____________ _________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
М.П.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 10
_________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
ПРОТОКОЛ N___________
заседания военно-врачебной комиссии по определению степени тяжести увечья
(ранения, травмы, контузии)
"____"____________20___г.
(месяц прописью)
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)______________________
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения "____"_____________ ___г.
(месяц прописью)
3. Воинское (специальное) звание_________________________________________
(для лиц, уволенных с военной службы
_________________________________________________________________________
(службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации
_________________________________________________________________________
(внутренних войсках), воинское (специальное) звание указывается на момент
_________________________________________________________________________
увольнения с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии
_________________________________________________________________________
Российской Федерации (внутренних войсках) или на момент вынесения
заключения военно-врачебной комиссией)
4. Воинская должность (должность)________________________________________
(для лиц, уволенных с военной
_________________________________________________________________________
службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации
_________________________________________________________________________
(внутренних войсках), воинское (специальное) звание указывается на момент
_________________________________________________________________________
увольнения с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии
_________________________________________________________________________
Российской Федерации (внутренних войсках) или на момент вынесения
заключения военно-врачебной комиссией)
5. Проходит военную службу (службу) в____________________________________
(наименование воинской части
_________________________________________________________________________
(подразделения (органа) или организации) войск
_________________________________________с "____"__________________ ___г.
национальной гвардии Российской Федерации) (месяц прописью)
6. Проходил военную службу (службу) в____________________________________
(наименование воинской части
_________________________________________________________________________
(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии
_________________________________________________________________________
Российской Федерации (подразделения Главного командования внутренних
_________________________________________________________________________
войск МВД России, регионального командования, военно-учебной
_________________________________________________________________________
организации, соединения, воинской части или иной организации внутренних
войск МВД России)
с "____"_____________ ___г. по "____"_________________ ____ г.,
(месяц прописью) (месяц прописью)
основание(я) увольнения__________________________________________________
7. Основания проведения медицинского освидетельствования
_________________________________________________________________________
(указать реквизиты документа (обращения),
_________________________________________________________________________
от кого поступил документ (обращение), по какому вопросу)
8. Рассмотрены документы_________________________________________________
(перечислить документы
_________________________________________________________________________
с указанием их реквизитов)
9. Установлено___________________________________________________________
(указать дату получения увечья (ранения, травмы, контузии),
_________________________________________________________________________
обращения за медицинской помощью, периоды пребывания на лечении
_________________________________________________________________________
в медицинских организациях, результаты проведенных исследований,
_________________________________________________________________________
установленный диагноз, иную информацию, имеющую значение для вынесения
экспертного заключения)
10. Мнение врача-специалиста военно-врачебной комиссии и обоснование
заключения военно-врачебной комиссии_____________________________________
_________________________________________________________________________
Врач-специалист_______________________ _________ ________________________
(воинское (специальное) (подпись) (инициал имени, фамилия)
звание)
11. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии: "за" - _____
человек, "против" - _____ человек (______________________________________
(указать фамилию, имя,
________________________________________________________________________)
отчество (последнее - при наличии) члена военно-врачебной комиссии,
голосовавшего "против")
Особое мнение членов военно-врачебной комиссии, голосовавших
"против"_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Заключение военно-врачебной комиссии N_______________________________
от "____"_______________20___г.:
(месяц прописью)
В соответствии с перечнем увечий (ранений, травм, контузий),
относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение
о наступлении страхового случая по обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на
военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних
дел Российской Федерации, федеральной противопожарной службы
Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии
Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства
Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по реализации
Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и
здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц
рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской
Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений
и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной
гвардии Российской Федерации"1 (далее - Перечень), увечье, ранение,
травма, контузия (ненужное зачеркнуть)___________________________________
(воинское (специальное) звание,
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) в родительном
_________________________________________________________________________
падеже, число, месяц, год рождения освидетельствованного, диагноз
на русском языке без аббревиатур и сокращений слов)
легкая, тяжелая, в Перечень не входит (ненужное зачеркнуть).
Председатель военно-врачебной комиссии
________________________________ __________ _____________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
Члены военно-врачебной комиссии (по количеству членов военно-врачебной
комиссии, проводивших медицинское освидетельствование):
________________________________ __________ _____________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
________________________________ __________ _____________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
13. Приложения к протоколу заседания военно-врачебной комиссии
___________________________________________от "____"_____________20____г.
(наименование военно-врачебной комиссии) (месяц прописью)
N _____ на_____ листах___________________________________________________
(указать оригиналы и копии
_________________________________________________________________________
рассмотренных документов)
14. Заключение военно-врачебной комиссии_________________________________
(наименование военно-врачебной
_________________________ от "____"__________________20____г. N__________
комиссии) (месяц прописью)
отправлено_______________________________________________________________
(наименование и почтовый адрес получателя,
_________________________________________________________________________
дата отправки и номер исходящего документа)
Документы подшиты в дело N__________ (том____, стр.____) за 20____г.
Секретарь военно-врачебной комиссии
________________________________ __________ _____________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
------------------------------
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 32, ст. 3900; 2017, N 31, ст. 4925.
------------------------------
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 11
СПРАВКА
военно-врачебной комиссии о
Угловой штамп тяжести увечья (ранения, травмы,
военно-врачебной комиссии контузии)
от "___"______________20___ г. N___
(месяц прописью)
Увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть)
_________________________________________________________________________
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее -
_________________________________________________________________________
при наличии) в родительном падеже, число, месяц, год рождения
_________________________________________________________________________
военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии Российской
Федерации, диагноз на русском языке без аббревиатур и сокращений слов)
в перечень увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или
легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового
случая по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья
военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и
начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации,
федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной
службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы,
сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, утвержденный
постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г.
N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном
государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан,
призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава
органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной
противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-
исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской
Федерации", не входит.
Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии по
определению степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии) от
"____"______________20___г. N_________
(месяц прописью)
Председатель военно-врачебной комиссии
________________________________ __________ _____________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
М.П.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 12
Угловой штамп воинской части
(подразделения (органа) или организации) СПРАВКА
войск национальной гвардии Российской
Федерации, Главного управления кадров
Росгвардии
_________________________________________________________________________
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее -
_________________________________________________________________________
при наличии), число, месяц, год рождения военнослужащего (сотрудника)
войск национальной гвардии Российской Федерации)
проходит военную службу (службу) в войсках национальной гвардии
Российской Федерации с "____"_____________ ____г.
(месяц прописью)
В его личном деле значатся следующие периоды участия в
контртеррористических операциях, выполнения им задач в условиях
чрезвычайного положения или при вооруженных конфликтах (при условии
льготного исчисления выслуги лет для назначения пенсии из расчета 1 день
службы за 3 дня), периоды прохождения им военной службы в государстве,
где велись боевые действия (при условии льготного исчисления выслуги лет
для назначения пенсии из расчета 1 день службы за 3 дня), периоды
пребывания его на разведывательной и контрразведывательной работе за
границей, выполнения работ по ликвидации последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС (далее - служебные командировки):
|
Периоды нахождения в служебной командировке (число и год арабскими цифрами, месяц прописью) |
Место нахождения в служебной командировке |
Реквизиты приказа о нахождении в служебной командировке |
|
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Справка выдана для предъявления в___________________________________
(наименование и почтовый адрес
_________________________________________________________________________
военно-врачебной комиссии)
Командир (начальник)
________________________________ __________ _____________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
М.П.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 13
_________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
ПРОТОКОЛ N_________
заседания военно-врачебной комиссии по определению (пересмотру) причинной
связи увечья (травмы, ранения, контузии), заболевания, в том числе
приведшего к смерти, с прохождением военной службы (службы)
"____"______________20___г.
(месяц прописью)
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)______________________
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения "____"___________ ____г.
(месяц прописью)
3. Воинское (специальное) звание_________________________________________
(воинское (специальное) звание лиц,
_________________________________________________________________________
уволенных с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии
_________________________________________________________________________
Российской Федерации (внутренних войсках), указывается на момент их
_________________________________________________________________________
увольнения с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии
Российской Федерации (внутренних войсках) или на момент вынесения
заключения военно-врачебной комиссией)
4. Воинская должность (должность)________________________________________
(воинская должность (должность)
_________________________________________________________________________
лиц, уволенных с военной службы (службы) в войсках национальной
_________________________________________________________________________
гвардии Российской Федерации (внутренних войсках), указывается на момент
_________________________________________________________________________
их увольнения с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии
_________________________________________________________________________
Российской Федерации (внутренних войсках) или на момент вынесения
заключения военно-врачебной комиссией)
5. Проходит военную службу (службу) в____________________________________
(наименование воинской части
_________________________________________________________________________
(подразделения (органа) или организации) войск
__________________________________________с "____"_______________ ____ г.
национальной гвардии Российской Федерации) (месяц прописью)
6. Проходил военную службу (службу) в____________________________________
(наименование воинской
_________________________________________________________________________
части (подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии
_________________________________________________________________________
Российской Федерации (подразделения Главного командования внутренних
_________________________________________________________________________
войск МВД России, регионального командования, военно-учебной организации,
соединения, воинской части или иной организации внутренних войск
МВД России)
с "____"________________ ___ г. по "_____"____________________ ____г.,
(месяц прописью) (месяц прописью)
основание(я) увольнения__________________________________________________
7. Основания проведения медицинского освидетельствования
_________________________________________________________________________
(указать реквизиты документа (обращения),
_________________________________________________________________________
от кого поступил документ (обращение), по какому вопросу)
8. Рассмотрены документы_________________________________________________
(указать наименование документов,
_________________________________________________________________________
их реквизиты)
9. Установлено:__________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии),
_________________________________________________________________________
число, месяц, год рождения освидетельствованного, воинское (специальное)
_________________________________________________________________________
звание на момент вынесения заключения военно-врачебной комиссией)
проходит (проходил) военную службу (службу) в____________________________
(указать федеральный орган
_________________________________________________________________________
исполнительной власти (федеральный государственный орган), периоды
________________________________________________________________________,
прохождения военной службы (службы), основания увольнения)
в том числе участие в событиях, предусмотренных пунктом 94 Положения о
военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 (далее - Положение о военно-
врачебной экспертизе),___________________________________________________
(указать периоды участия в событиях,
________________________________________________________________________,
предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе)
что подтверждается_______________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего получение
_________________________________________________________________________
увечья (ранения, травмы, контузии), возникновение заболевания, время
_________________________________________________________________________
и обстоятельства их получения (возникновения), нахождение на лечении
_________________________________________________________________________
в медицинских организациях, выявленные патологические изменения,
_________________________________________________________________________
установленный диагноз; сведения о медицинском освидетельствовании с
_________________________________________________________________________
указанием наименования военно-врачебной комиссии, даты и номера
_________________________________________________________________________
заключения военно-врачебной комиссии; иная информация, имеющая значение
_________________________________________________________________________
для вынесения экспертного заключения)
10. Мнение врача-специалиста и обоснование заключения военно-врачебной
комиссии_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Врач-специалист_______________________ _________ ________________________
(воинское (специальное) (подпись) (инициал имени, фамилия)
звание)
11. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии: "за" - _____
человек, "против" - ____ человек (_______________________________________
(указать фамилию, имя,
________________________________________________________________________)
отчество (последнее - при наличии) члена военно-врачебной комиссии,
голосовавшего "против")
Особое мнение членов военно-врачебной комиссии, голосовавших
"против"_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Заключение военно-врачебной комиссии N ______________________________
от "____"______________20____г.:
(месяц прописью)
Увечье, ранение, травма, контузия, заболевание (ненужное зачеркнуть)
_________________________________________________________________________
(указать воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество
_________________________________________________________________________
(последнее - при наличии) в родительном падеже, число, месяц, год
________________________________________________________________________:
рождения освидетельствованного, диагноз на русском языке без аббревиатур
и сокращений слов)
а) по которому(ой) он (она) заключением военно-врачебной комиссии
_________________________________________________________________N_______
(наименование военно-врачебной комиссии)
от "____"_______________ ____г. на основании (в соответствии с категорией
(месяц прописью)
освидетельствованного) статьи_______ пункта_______ графы____ расписания
болезней________________________________________________________________,
(указать нормативный правовой акт)
графы ____ таблицы требований к состоянию здоровья_______________________
(указать нормативный
_____________________________признан(а)__________________________________
правовой акт) (заключение военно-врачебной
_________________________________________________________________________
комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках
_________________________________________________________________________
национальной гвардии Российской Федерации) указывается, если по увечью
_________________________________________________________________________
(ранению, травме, контузии), заболеванию гражданин был освидетельствован
_________________________________________________________________________
в период прохождения военной службы (службы) в войсках национальной
_________________________________________________________________________
гвардии Российской Федерации (внутренних войсках)
б) приведшее(ая) к смерти "_____"_________________ ____г.;
(дата смерти)
в) формулировка причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания с прохождением военной службы (службы)
_________________________________________________________________________
(указать в формулировке, предусмотренной нормативным правовым актом
_________________________________________________________________________
Российской Федерации, действующим на момент вынесения заключения
_________________________________________________________________________
военно-врачебной комиссией; при вынесении по указанным в настоящем пункте
_________________________________________________________________________
диагнозам нескольких формулировок причинной связи увечий (ранений,
_________________________________________________________________________
травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы)
_________________________________________________________________________
перед каждой формулировкой причинной связи увечий (ранений, травм,
_________________________________________________________________________
контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы) указать
_________________________________________________________________________
диагнозы, отнесенные к этой формулировке, а после формулировки указать
_________________________________________________________________________
категорию годности, в наибольшей степени ограничивающую годность
_________________________________________________________________________
освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной
_________________________________________________________________________
гвардии Российской Федерации) по диагнозам с данной причинной связью
_________________________________________________________________________
увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной
_________________________________________________________________________
службы (службы), без указания соответствующих статей расписания болезней)
основание_______________________________________________________________,
документ, подтверждающий обстоятельства получения увечья (ранения,
травмы, контузии), заболевания___________________________________________
(указывается при вынесении военно-врачебной
_________________________________________________________________________
комиссией заключения о причинной связи увечья (ранения, травмы,
_________________________________________________________________________
контузии), заболевания с прохождением военной службы (службы)
_________________________________________________________________________
в формулировке "военная травма")
Ранее вынесенное заключение военно-врачебной комиссии
_________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания с
прохождением военной службы (службы) от "____"____________________20___г.
(месяц прописью)
N______________ отменить.
Председатель военно-врачебной комиссии
________________________________ _________ ______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
Члены военно-врачебной комиссии (по количеству членов военно-врачебной
комиссии):
________________________________ _________ ______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
________________________________ _________ ______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
13. Приложения к протоколу заседания военно-врачебной комиссии
_________________________________________от "____"_______________20____г.
(наименование военно-врачебной комиссии) (месяц прописью)
N_____ на____ листах_____________________________________________________
(указать оригиналы и копии
_________________________________________________________________________
рассмотренных документов)
14. Заключение военно-врачебной комиссии_________________________________
(наименование военно-врачебной
комиссии)
от "____"_______________20___г. N______ отправлено_______________________
(месяц прописью) (наименование
_________________________________________________________________________
и почтовый адрес получателя, дата отправки и номер исходящего документа)
Документы подшиты в дело N_______ (том_____, стр.______) за 20_____г.
Секретарь военно-врачебной комиссии
________________________________ __________ _____________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 14
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
военно-врачебной комиссии о причинной
связи увечья (ранения, травмы,
Угловой штамп контузии), заболевания, в том числе
военно-врачебной комиссии приведшего к смерти, с прохождением
военной службы (службы)
N_____ от "____"_____________20___г.
(месяц прописью)
Увечье, ранение, травма, контузия, заболевание (ненужное зачеркнуть)
_________________________________________________________________________
(указать воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество
_________________________________________________________________________
(последнее - при наличии) в родительном падеже, число, месяц, год
________________________________________________________________________,
рождения освидетельствованного, диагноз на русском языке без аббревиатур
и сокращений слов)
а) по которому(ой) он (она) заключением военно-врачебной комиссии
_______________________________________________________________N_________
(наименование военно-врачебной комиссии)
от "____"___________ ____г. на основании статьи ______ пункта____________
(месяц прописью)
графы _____ расписания болезней_________________________________________,
(указать нормативный правовой акт)
графы___ таблицы требований к состоянию здоровья_________________________
(указать нормативный
_________________________признан(а)______________________________________
правовой акт) (заключение военно-врачебной
_________________________________________________________________________
комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках
_________________________________________________________________________
национальной гвардии Российской Федерации) указывается, если по увечью
_________________________________________________________________________
(ранению, травме, контузии), заболеванию гражданин был освидетельствован
_________________________________________________________________________
в период прохождения военной службы (службы) в войсках национальной
гвардии Российской Федерации (внутренних войсках)
б) приведшее(ая) к смерти "____"______________ ____г.;
(дата смерти)
в) формулировка причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания с прохождением военной службы (службы)
_________________________________________________________________________
(указать в формулировке, предусмотренной нормативным правовым актом
_________________________________________________________________________
Российской Федерации, действующим на момент вынесения заключения
_________________________________________________________________________
военно-врачебной комиссией; при вынесении по указанным в настоящем пункте
_________________________________________________________________________
диагнозам нескольких формулировок причинной связи увечий (ранений,
_________________________________________________________________________
травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы)
_________________________________________________________________________
перед каждой формулировкой причинной связи увечий (ранений, травм,
_________________________________________________________________________
контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы) указать
_________________________________________________________________________
диагнозы, отнесенные к этой формулировке, а после формулировки указать
_________________________________________________________________________
категорию годности, в наибольшей степени ограничивающую годность
_________________________________________________________________________
освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной
_________________________________________________________________________
гвардии Российской Федерации) по диагнозам с данной причинной связью
_________________________________________________________________________
увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной
_________________________________________________________________________
службы (службы), без указания соответствующих статей расписания болезней)
основание_______________________________________________________________,
документ, подтверждающий обстоятельства получения увечья (ранения,
травмы, контузии), заболевания___________________________________________
(указывается при вынесении военно-врачебной
_________________________________________________________________________
комиссией заключения о причинной связи увечья (ранения, травмы,
_________________________________________________________________________
контузии), заболевания с прохождением военной службы (службы)
в формулировке "военная травма")
Ранее вынесенное заключение военно-врачебной комиссии
_________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания с
прохождением военной службы (службы) от "___"_________________20___г.
(месяц прописью)
N____________ отменить.
Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии по
определению (пересмотру) причинной связи увечья (травмы, ранения,
контузии), заболевания, в том числе приведшего к смерти, с прохождением
военной службы (службы) от "____"_______________20___г. N________________
(месяц прописью)
Председатель военно-врачебной комиссии
_______________________________ __________ ______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
М.П.
Проверка федеральным государственным казенным учреждением
здравоохранения "Центр военно-врачебной экспертизы войск национальной
гвардии Российской Федерации" обоснованности заключения военно-врачебной
комиссии о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
с прохождением военной службы во внутренних войсках, военной службы
(службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации
Решение:____________________________________________________________
(нужное вписать: замечания отсутствуют / заключение военно-
_________________________________________________________________________
врачебной комиссии отменить, направить на контрольное обследование и
_________________________________________________________________________
повторное медицинское освидетельствование в (указать наименование
военно-врачебной комиссии)
"____"__________________ ____г. N_____________________________________
(дата вынесенного решения) (номер вынесенного решения)
Председатель военно-врачебной комиссии
________________________________ ____________ ___________________________
(воинское (специальное) звание (подпись) (инициал имени, фамилия)
председателя военно-врачебной
комиссии)
М.П.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 15
_________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
ПРОТОКОЛ N_________________
заседания военно-врачебной комиссии по определению (пересмотру) категории
годности к военной службе (службе) на момент увольнения с военной службы
(службы)
"___"__________________20___г.
(месяц прописью)
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)______________________
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения "____"________________ _____г.
(месяц прописью)
3. Воинское (специальное) звание_________________________________________
(указать на момент увольнения
_________________________________________________________________________
с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской
Федерации (внутренних войсках)
4. Воинская должность (должность)________________________________________
(указать на момент увольнения с военной
_________________________________________________________________________
службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации
(внутренних войсках)
5. Проходил военную службу (службу) в____________________________________
(наименование воинской части
_________________________________________________________________________
(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии
_________________________________________________________________________
Российской Федерации (подразделения Главного командования внутренних
_________________________________________________________________________
войск МВД России, регионального командования, военно-учебной организации,
_________________________________________________________________________
соединения, воинской части или иной организации внутренних
войск МВД России)
с "____"_____________________ ____г. по "____"___________________ ____г.,
(месяц прописью) (месяц прописью)
основание(я) увольнения__________________________________________________
6. Основания проведения медицинского освидетельствования
_________________________________________________________________________
(указать реквизиты документа (обращения),
_________________________________________________________________________
от кого поступил документ (обращение), по какому вопросу)
7. Рассмотрены документы_________________________________________________
(указать наименования документов,
_________________________________________________________________________
их реквизиты)
8. Установлено:__________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии),
_________________________________________________________________________
число, месяц, год рождения освидетельствованного, воинское (специальное)
звание на момент увольнения)
проходил военную службу (службу) в_______________________________________
(указать федеральный орган
_________________________________________________________________________
исполнительной власти (федеральный государственный орган), периоды
________________________________________________________________________,
прохождения военной службы (службы), основания увольнения)
в том числе участвовал в событиях, предусмотренных пунктом 94 Положения о
военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 (далее - Положение о военно-
врачебной экспертизе),___________________________________________________
(указать периоды участия в событиях,
________________________________________________________________________,
предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе)
что подтверждается_______________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего получение
_________________________________________________________________________
увечья (ранения, травмы, контузии), возникновения заболевания, время и
_________________________________________________________________________
обстоятельства их получения (возникновения), нахождение на лечении в
_________________________________________________________________________
медицинских организациях, выявленные патологические изменения,
_________________________________________________________________________
установленный диагноз; сведения о медицинском освидетельствовании с
_________________________________________________________________________
указанием наименования военно-врачебной комиссии, даты и номера
_________________________________________________________________________
заключения военно-врачебной комиссии; иная информация, имеющая значение
_________________________________________________________________________
для вынесения экспертного заключения)
9. Мнение врача-специалиста и обоснование заключения военно-врачебной
комиссии_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Врач-специалист_______________________ _________ ________________________
(воинское (специальное) (подпись) (инициал имени, фамилия)
звание)
10. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии: "за" - _____
человек, "против" -_____человек (________________________________________
(указать фамилию, имя,
________________________________________________________________________)
отчество (последнее - при наличии) члена военно-врачебной комиссии,
голосовавшего "против")
Особое мнение членов военно-врачебной комиссии, голосовавших "против"
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11. Заключение военно-врачебной комиссии N _______________
от "____"_______________20____г.:
(месяц прописью)
_________________________________________________________________________
(указать воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество
_________________________________________________________________________
(последнее - при наличии), число, месяц, год рождения
освидетельствованного)
по диагнозам_____________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений
_________________________________________________________________________
слов диагнозы всех установленных у освидетельствованного на момент
_________________________________________________________________________
увольнения с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии
_________________________________________________________________________
Российской Федерации (внутренних войсках) увечий (ранений, травм,
_________________________________________________________________________
контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени
_________________________________________________________________________
функциональных нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи
_________________________________________________________________________
расписания болезней; первым указать диагноз, в наибольшей степени
_________________________________________________________________________
ограничивающий годность освидетельствованного к военной службе (службе в
_________________________________________________________________________
войсках национальной гвардии Российской Федерации), затем диагнозы
_________________________________________________________________________
сопутствующих увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний и заключение
_________________________________________________________________________
о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
_________________________________________________________________________
с прохождением военной службы (службы); при вынесении по диагнозам
_________________________________________________________________________
нескольких формулировок причинной связи увечий (ранений, травм,
_________________________________________________________________________
контузий), заболеваний с прохождением военной службы
_________________________________________________________________________
(службы) перед каждой формулировкой причинной связи увечий (ранений,
_________________________________________________________________________
травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы)
_________________________________________________________________________
указать диагнозы, отнесенные к этой формулировке, а после формулировки
_________________________________________________________________________
указать категорию годности, в наибольшей степени ограничивающую годность
_________________________________________________________________________
освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной
_________________________________________________________________________
гвардии Российской Федерации) без указания соответствующих
статей расписания болезней)
на основании_____________________________________________________________
(перечислить применяемые пункты, статьи, графы расписания
_________________________________________________________________________
болезней, действовавшего на момент увольнения освидетельствуемого с
_________________________________________________________________________
военной службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской
_________________________________________________________________________
Федерации (внутренних войсках), с указанием нормативного правового акта
_________________________________________________________________________
по военно-врачебной экспертизе, которым они были утверждены,
_________________________________________________________________________
и соответствующие им формулировки заключения о категории годности
_________________________________________________________________________
к военной службе (службе в войсках национальной гвардии
Российской Федерации)
на момент увольнения с военной службы (службы)
_________________________________________________________________________
(указать: в войсках национальной гвардии Российской Федерации /
во внутренних войсках)
"____"____________________________________ ____ г.
(дата увольнения с военной службы (службы)
Ранее вынесенное заключение военно-врачебной комиссии
_________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
от "____"________________20___г. N_______ отменить.
(месяц прописью)
Председатель военно-врачебной комиссии
_________________________________ ______________ ________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
Члены военно-врачебной комиссии (по количеству членов военно-врачебной
комиссии, участвующих в заседании военно-врачебной комиссии):
_________________________________ ______________ ________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
_________________________________ ______________ ________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
12. Приложения к протоколу заседания военно-врачебной комиссии
___________________________________________от "____"_____________20____г.
(наименование военно-врачебной комиссии) (месяц прописью)
N____ на_____ листах_____________________________________________________
(указать оригиналы и копии
_________________________________________________________________________
рассмотренных документов)
13. Заключение военно-врачебной комиссии_________________________________
(наименование военно-
врачебной комиссии)
от "____"_____________20___г. N____ отправлено___________________________
(месяц прописью) (наименование и почтовый
_________________________________________________________________________
адрес получателя, дата отправки и номер исходящего документа)
Документы подшиты в дело N_____ (том____ , стр.____ ) за 20____г.
Секретарь военно-врачебной комиссии
_________________________________ ______________ ________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 16
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
военно-врачебной комиссии о
Угловой штамп категории годности к военной службе
военно-врачебной комиссии (службе) на момент увольнения с
военной службы (службы)
от "____"____________20____г. N____
(месяц прописью)
_________________________________________________________________________
(указать воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество
_________________________________________________________________________
(последнее - при наличии), число, месяц, год рождения
освидетельствованного)
по диагнозам_____________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений
_________________________________________________________________________
слов диагнозы всех установленных у освидетельствованного на момент
_________________________________________________________________________
увольнения с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии
_________________________________________________________________________
Российской Федерации (внутренних войсках) увечий (ранений, травм,
_________________________________________________________________________
контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени
_________________________________________________________________________
функциональных нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи
_________________________________________________________________________
расписания болезней; первым указать диагноз, в наибольшей степени
_________________________________________________________________________
ограничивающий годность освидетельствованного к военной службе (службе
_________________________________________________________________________
в войсках национальной гвардии Российской Федерации), затем диагнозы
_________________________________________________________________________
сопутствующих увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний и заключение
_________________________________________________________________________
о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
_________________________________________________________________________
с прохождением военной службы (службы); при
_________________________________________________________________________
вынесении по диагнозам нескольких формулировок причинной связи увечий
_________________________________________________________________________
(ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы
_________________________________________________________________________
(службы) перед каждой формулировкой причинной связи увечий (ранений,
_________________________________________________________________________
травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы)
_________________________________________________________________________
указать диагнозы, отнесенные к этой формулировке, а после указать
_________________________________________________________________________
категорию годности, в наибольшей степени ограничивающую годность
_________________________________________________________________________
освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной
_________________________________________________________________________
гвардии Российской Федерации), без указания соответствующих статей
расписания болезней)
На основании_____________________________________________________________
(перечислить применяемые пункты, статьи, графы расписания
_________________________________________________________________________
болезней, действовавшего на момент увольнения освидетельствуемого с
_________________________________________________________________________
военной службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской
_________________________________________________________________________
Федерации (внутренних войсках), с указанием нормативного правового акта
_________________________________________________________________________
по военно-врачебной экспертизе, которым они были утверждены, и
_________________________________________________________________________
соответствующие им формулировки заключения о категории годности к военной
службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации)
на момент увольнения с военной службы (службы)
_________________________________________________________________________
(указать: в войсках национальной гвардии Российской Федерации /
во внутренних войсках)
"_____"_______________________________ ____ г.
(дата увольнения с военной службы (службы)
Ранее вынесенное заключение военно-врачебной комиссии
_________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
от "____"_______________20____г. N___________отменить.
(месяц прописью)
Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии по
определению (пересмотру) категории годности к военной службе (службе) на
момент увольнения с военной службы (службы) от "__"______________20____г.
(месяц прописью)
N_______________
Председатель военно-врачебной комиссии
_______________________________ __________ ______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
М.П.
Проверка федеральным государственным казенным учреждением
здравоохранения "Центр военно-врачебной экспертизы войск национальной
гвардии Российской Федерации" обоснованности заключения военно-врачебной
комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках
национальной гвардии Российской Федерации) и причинной связи увечий
(ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы во
внутренних войсках, военной службы (службы) в войсках национальной
гвардии Российской Федерации
Решение:____________________________________________________________
(нужное вписать: замечания отсутствуют / заключение военно-
_________________________________________________________________________
врачебной комиссии отменить, направить на контрольное обследование и
_________________________________________________________________________
повторное медицинское освидетельствование в (указать наименование военно-
врачебной комиссии)
"_____"__________________ г. N_____________________________________
(дата вынесенного решения) (номер вынесенного решения)
Председатель военно-врачебной комиссии
__________________________________ ___________ __________________________
(воинское (специальное) звание (подпись) (инициал имени, фамилия)
председателя военно-врачебной
комиссии)
М.П.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 17
КНИГА
учета заседаний военно-врачебной комиссии __________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
Начата "____"______________ 20___ г.
Окончена "____"____________20____г.
(левая сторона разворота книги)
|
Номер и дата заседания военно-врачебной комиссии |
Номер заключения военно-врачебной комиссии |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год рождения, воинское (специальное) звание освидетельствованного, место прохождения военной службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации, занимаемая им воинская должность (должность), когда поступил на военную службу (службу) в войска национальной гвардии Российской Федерации (внутренние войска), наименование призывной комиссии района, города, субъекта Российской Федерации, воинской части (подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии Российской Федерации, иного органа, осуществившего отбор на военную службу (службу), сроки прохождения военной службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации (внутренних войсках), кем направлен на медицинское освидетельствование и цель медицинского освидетельствования |
|
1 |
2 |
3 |
|
1 |
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
2 |
4. |
|
|
|
5. |
|
|
|
6. |
|
(правая сторона разворота книги)
|
Жалобы, краткий анамнез, данные медицинского обследования |
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов), заключение военно-врачебной комиссии о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания с прохождением военной службы (службы) |
Заключение военно-врачебной комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации), по другим вопросам |
Проверка обоснованности заключения военно-врачебной комиссии ФГКУЗ "ЦВВЭ войск национальной гвардии" |
|
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Председатель военно-врачебной комиссии
________________________________ __________ _____________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
Члены военно-врачебной комиссии (по количеству членов военно-врачебной
комиссии, участвующих в заседании военно-врачебной комиссии):
________________________________ __________ _____________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
________________________________ __________ _____________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
________________________________ __________ _____________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
"___"________________20____ г.
(месяц прописью)
М.П.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 18
Угловой штамп Заключение
военно-врачебной комиссии военно-врачебной комиссии
от "___"_____________20____г. N_____
(месяц прописью)
_________________________________________________________________________
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее -
_________________________________________________________________________
при наличии), число, месяц, год рождения освидетельствованного,
_________________________________________________________________________
наименование воинской части (подразделения (органа) или организации)
_________________________________________________________________________
войск национальной гвардии Российской Федерации, в которой
_________________________________________________________________________
освидетельствованный проходит военную службу (службу)
освидетельствован военно-врачебной комиссией_____________________________
(наименование
______________________________________"_____"_________________ _____г.
военно-врачебной комиссии) (месяц прописью)
Диагноз и заключение военно-врачебной комиссии N ___________________
от "____"___________ ____ г. о причинной связи увечий,
(месяц прописью)
(ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы
(службы):
_________________________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы
_________________________________________________________________________
всех установленных у освидетельствованного увечий (ранений, травм,
_________________________________________________________________________
контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени
_________________________________________________________________________
функциональных нарушений независимо от того, применяются ли по ним
_________________________________________________________________________
статьи расписания болезней, таблиц требований к состоянию здоровья;
_________________________________________________________________________
при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать
_________________________________________________________________________
"здоров"; первым указать диагноз, в наибольшей степени ограничивающий
_________________________________________________________________________
годность освидетельствованного к военной службе (службе в войсках
_________________________________________________________________________
национальной гвардии Российской Федерации), затем диагнозы сопутствующих
_________________________________________________________________________
увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний; при вынесении
_________________________________________________________________________
по диагнозам нескольких формулировок причинной связи увечий (ранений,
_________________________________________________________________________
травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы)
_________________________________________________________________________
перед каждой формулировкой указать диагнозы, отнесенные к этой
_________________________________________________________________________
формулировке, а после указать категорию годности, в наибольшей степени
_________________________________________________________________________
ограничивающую годность освидетельствованного к военной службе (службе в
_________________________________________________________________________
войсках национальной гвардии Российской Федерации) по диагнозам с данной
_________________________________________________________________________
причинной связью увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с
_________________________________________________________________________
прохождением военной службы (службы) без указания соответствующих
статей расписания болезней)
Заключение военно-врачебной комиссии N _____________________________
от "____"_________________ ____ г. о категории годности
(месяц прописью)
освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной
гвардии Российской Федерации), годности к военной службе (службе в
войсках национальной гвардии Российской Федерации) в должности, по
специальности, по иным причинам направления на медицинское
освидетельствование:
на основании (применительно к категории освидетельствованного):
статьи ____ пункта _____ графы _____ расписания болезней (приложение
к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением
Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565), графы ______
таблицы требований к состоянию здоровья (глава__________ приложения N 1 к
приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112), графы ____________ таблицы
требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на военную службу по
контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации на воинские
должности, замещаемые солдатами, матросами, сержантами, старшинами
(приложение к Порядку применения показателя предназначения для
распределения граждан, поступающих на военную службу по контракту в
войска национальной гвардии Российской Федерации на воинские должности,
замещаемые солдатами, матросами, сержантами, старшинами, утвержденному
приказом Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 113);
статьи ________ пункта _________ графы _________ расписания болезней
сотрудников (глава II приложения N 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля
2018 г. N 112), графы ___________ таблицы требований к состоянию здоровья
(глава___________ приложения N 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г.
N 112)___________________________________________________________________
(указать категорию годности к военной службе (службе в войсках
_________________________________________________________________________
национальной гвардии Российской Федерации), в наибольшей степени
_________________________________________________________________________
ограничивающую годность освидетельствованного к военной службе (службе в
_________________________________________________________________________
войсках национальной гвардии Российской Федерации); заключение военно-
_________________________________________________________________________
врачебной комиссии в связи с иными причинами направления на медицинское
освидетельствование)
В сопровождающем___________________________________________________,
(нуждается / не нуждается)
_________________________________________________________________________
(указать при необходимости количество сопровождающих,
вид транспорта и порядок проезда)
Примечание__________________________________________________________
(при необходимости вынесения заключения военно-врачебной комиссии,
_________________________________________________________________________
предусмотренного пунктами 7, 60, 62 и 66 Положения о военно-врачебной
_________________________________________________________________________
экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 4 июля 2013 г. N 565)
Председатель военно-врачебной комиссии
_______________________________ ___________ _____________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
_______________________________ ___________ _____________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
М.П.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 19
Угловой штамп воинской части Начальникам (руководителям)
(подразделения (органа) или _____________________
организации) войск национальной (наименования медицинских
гвардии Российской Федерации, Главного ______________________
управления кадров Росгвардии, организаций)
военно-врачебной комиссии
ЗАПРОС
на гражданина, поступающего на военную службу (службу)
по контракту
В связи с поступлением на военную службу (службу) по контракту в
войска национальной гвардии Российской Федерации
_________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц,
________________________________________________________________________,
год рождения гражданина, поступающего на военную службу (службу)
по контракту)
проживающего (проживавшего) по адресу____________________________________
(указать в соответствии с отметкой
________________________________________________________________________,
о регистрации по месту жительства, сделанной в паспорте гражданина
Российской Федерации)
прошу в соответствии с пунктом 10 Положения о военно-врачебной
экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 4 июля 2013 г. N 565, сообщить сведения о состоянии здоровья
указанного гражданина, в том числе о нахождении его на диспансерном
наблюдении по поводу психических расстройств, наркомании, алкоголизма,
токсикомании, злоупотребления наркотическими средствами, психотропными
веществами и их аналогами, инфицирования вирусом иммунодефицита человека,
о нахождении его на диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний
с указанием диагноза на русском языке без аббревиатур и сокращений слов и
дат начала и прекращения диспансерного наблюдения за последние 5 лет.
Сведения прошу (нужное заполнить):
а) выдать на руки___________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (последнее -
________________________________________________________________________;
при наличии) гражданина, поступающего на военную службу
(службу) по контракту)
б) направить________________________________________________________
(наименование и почтовый адрес военно-врачебной комиссии)
Начальник кадрового органа (строевой службы) (председатель военно-
врачебной комиссии)
________________________________ __________ _____________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
М.П.
Оборотная сторона
|
Наименование медицинской организации |
Сведения об установлении и прекращении диспансерного наблюдения |
|
Психоневрологический диспансер (без обследования врача-специалиста)
М.П. |
|
|
Наркологический диспансер (без обследования врача-специалиста)
М.П. |
|
|
Противотуберкулезный диспансер
М.П. |
|
|
Кожно-венерологический диспансер
М.П. |
|
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 20
Угловой штамп воинской части Начальнику (руководителю)
(подразделения (органа) или _________________________
организации) войск национальной (наименования медицинских
гвардии Российской Федерации, Главного _________________________
управления кадров Росгвардии, организаций)
военно-врачебной комиссии
ЗАПРОС
на гражданина, поступающего на военную службу (службу)
по контракту
В связи с поступлением на военную службу (службу) по контракту в
войска национальной гвардии Российской Федерации_________________________
(указать фамилию, имя,
_________________________________________________________________________
отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год рождения
________________________________________________________________________,
гражданина, поступающего на военную службу (службу) по контракту)
проживающего (проживавшего) по адресу____________________________________
(указать в соответствии с отметкой
________________________________________________________________________,
о регистрации по месту жительства, сделанной в паспорте гражданина
Российской Федерации)
прошу в соответствии с пунктом 10 Положения о военно-врачебной
экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 4 июля 2013 г. N 565, выдать на руки
_________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии)
_________________________________________________________________________
гражданина, поступающего на военную службу (службу) по контракту)
и (или) направить________________________________________________________
(наименование и почтовый адрес воинской части (подразделения
_________________________________________________________________________
(органа) или организации) войск национальной гвардии Российской
_________________________________________________________________________
Федерации, Главного управления кадров Росгвардии,
военно-врачебной комиссии)
медицинские документы и иные сведения____________________________________
(указать наименования
_________________________________________________________________________
медицинских документов и иных сведений, необходимых для проведения
_________________________________________________________________________
освидетельствования гражданина, поступающего на военную
службу (службу) по контракту)
Начальник кадрового органа (строевой службы, военно-врачебной комиссии)
_______________________________ __________ ______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
М.П.
Открыть документ в системе ГАРАНТ|
<< Назад |
||
|
Содержание Приказ Федеральной службы войск национальной гвардии РФ от 20 мая 2019 г. N 166 "Об утверждении форм документации (кроме... |