Приложение N 2. Порядок ведения отчетности N ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования"

1. Настоящий Порядок предусматривает правила составления и предоставления отчетности об организации защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования (далее - отчетность).

2. Отчетность составляется и представляется нарастающим итогом по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом, в электронном виде и на бумажном носителе.

3. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации и г. Байконура (далее - территориальный фонд) представляют отчетность в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, в том числе на основании свода отчетности страховых медицинских организаций, в следующие сроки:

4. Страховые медицинские организации представляют отчетность в территориальный фонд в следующие сроки:

5. В Таблице 1 "Обращения застрахованных лиц" указываются сведения об обращениях, поступивших в территориальный фонд и страховые медицинские организации от застрахованных лиц или юридических лиц.

Значение строки 1 равно сумме строк 2, 3, 4 и 5.

В строке 5 указывается количество предложений - обращений, содержащих указания на недостатки в работе участников и субъектов обязательного медицинского страхования, не связанных с нарушением прав и интересов застрахованных лиц, подавших обращение, а также на пути и способы решения затронутых проблем.

6. В Таблице 2 "Досудебная и судебная защита прав застрахованных лиц" указываются количество спорных случаев, разрешенных в досудебном и судебном порядке, и суммы возмещения ущерба, причиненного застрахованному лицу, таблица заполняется, в том числе на основе сведений, полученных от судебных органов.

Строка 3.3 равна сумме строк 3.3.1 - 3.3.3.

7. В Таблице 3 "Досудебная и судебная защита прав застрахованных лиц по причинам обращений, признанным обоснованными" указывается количество спорных случаев, разрешенных в досудебном и судебном порядке, по причинам обращений, признанных обоснованными.

Значение строки 1 графы 3 равно значению строки 1.1 графы 3 Таблицы 2 формы отчетности.

Значение строки 1 графы 6 равно значению строки 3.3.2 графы 6 Таблицы 2 формы отчетности.

Строка 1 равна сумме строк 1.1 - 1.5, 1.6, 1.7, 1.8, 1.9 - 1.11 и 1.12.

8. В Таблице 4 "Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованным лицам вследствие причинения вреда его здоровью (регрессные иски)" указываются количество регрессных исков и сумма средств, полученных по регрессным искам.

В строке 1 указывается количество претензий или исков к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, осуществленных на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

Значение графы 3 равно значению суммы граф 4 и 5.

Значение строки 2 больше или равно значению суммы строк 2.1 - 2.3.

9. В Таблице 5 "Результаты медико-экономического контроля" указываются количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Значение строки 2 равно значению суммы строк 2.1, 2.2, 2.3.

Значение строки 4 равно значению суммы строк 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.6.

10. В Таблице 6 "Результаты медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС" указываются результаты целевых, плановых и повторных медико-экономических экспертиз.

Представляемое количество медико-экономических экспертиз соответствует количеству заполняемых на каждую медико-экономическую экспертизу актов.

Значение строки 2 больше или равно значению суммы строк 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6.

Значение строки 3 равно значению суммы строк 3.1, 3.2, 3.3.

Значение строки 5 равно значению суммы строк 5.1, 5.2, 5.3, 5.4 - 5.8.

11. В Таблице 7 "Результаты медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС" указываются результаты целевых и плановых медико-экономических экспертиз медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Представляемое количество медико-экономических экспертиз соответствует количеству заполняемых на каждую медико-экономическую экспертизу актов.

Значение строки 2 больше или равно значению суммы строк 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5.

Значение строки 3 равно значению суммы строк 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7.

12. В Таблице 8 "Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС" указываются результаты целевых, плановых и повторных экспертиз качества медицинской помощи медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Значение строки 2 больше или равно значению суммы строк 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5.

Значение строки 4 равно значению суммы строк 4.1, 4.2, 4.3.

Значение строки 6 равно значению суммы строк 6.1, 6.2, 6.3, 6.4, 6.5, 6.6, 6.7, 6.8, 6.9, 6.10.

13. В Таблице 9 "Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС" указываются результаты целевых и плановых экспертиз качества медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Значение строки 2 больше или равно значению суммы строк 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5.

Значение строки 4 равно значению суммы строк 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7, 4.8, 4.9, 4.10.

14. В Таблице 10 "Финансовые результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" указываются финансовые результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающие в себя сумму средств, направленных медицинской организацией за оказанную медицинских# помощь, и сумму, не подлежащую к оплате медицинской организацией в результате предъявленных санкций за выявленные нарушения.

Данные по суммам финансовых средств приводятся в рублях, с одним знаком после запятой.

Значение строки 4 равно значению суммы строк 4.1, 4.2, 4.3, 4.4.

Значение строки 5 равно значению суммы строк 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7, 5.8.

15. В Таблице 11 "Кадры и их квалификационная характеристика" указывается число специалистов, участвующих в деятельности по обеспечению прав застрахованных лиц, работающих в качестве штатных сотрудников и привлекаемых на договорной основе в территориальные фонды и страховые медицинские организации.

Значение строки 1.1 равно значению суммы строк 1.1.1 - 1.1.3. Показатели суммы должны быть меньше либо равны строке 1.

Значение строки 1.1.3 равно значению суммы строк 1.1.3.1 - 1.1.3.2.

Значение строки 3 равно значению суммы строк 3.1 - 3.3.

16. В Таблице 12 "Удовлетворенность объемом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным опросов" указываются результаты проведенных территориальными фондами и страховыми медицинскими организациями опросов застрахованных лиц по вопросам качества предоставляемой медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

17. В Таблице 13 "Информирование застрахованных лиц о правах в сфере ОМС" указываются сведения о мероприятиях, проведенных страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами по информированию застрахованных лиц о правах в сфере обязательного медицинского страхования.

Значение строки 1 равно значению суммы строк 1.1 - 1.5.

Значение строки 2 равно значению суммы строк 2.1 - 2.8.