Приложение N 1. Заявление (в случае гибели (смерти) застрахованного лица) (форма)

Приложение N 1
к Порядку организации работы по
обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья
военнослужащих, граждан, призванных
на военные сборы, и сотрудников войск
национальной гвардии Российской
Федерации, а также оформлению и
учету документов, необходимых для
принятия решения о выплате страховой
суммы, утвержденному приказом
Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
от 01.06.2019 N 193

Форма

                               Заявление

             (в случае гибели (смерти) застрахованного лица)

     В связи с гибелью (смертью) ________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) погибшего (умершего)

прошу рассмотреть вопрос о выплате мне, _________________________________

                                       (указывается родственное отношение

________________________________________________________________________,

 к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                 заявителя)

страховой суммы.

     Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем __________________

                                                     (получал/не получал)

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                     (указываются наименование отделения

_________________________________________________________________________

     (филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка,

_________________________________________________________________________

                     номер лицевого счета заявителя)

     Мне разъяснено, что страховые суммы, установленные в соответствии  с

пунктом 2 статьи 5 Федерального  закона  от  28  марта  1998 г.  N 52-ФЗ,

выгодоприобретателям  по   обязательному   государственному   страхованию

выплачиваются в равных долях от страховой суммы.

     К заявлению прилагаю следующие документы1:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Дата ______________               Подпись заявителя _____________________

     В личном деле или иных учетно-послужных документах _________________

                                 (фамилия и инициалы погибшего (умершего)

имеются другие родственники, являющиеся в соответствии с пунктом 3 статьи

2 Федерального закона от 28 марта 1998 г.  N 52-ФЗ  выгодоприобретателями

по обязательному государственному  страхованию  (указывается  родственное

отношение, фамилия, имя, отчество  (последнее  -  при  наличии)  и  адрес

проживания), в том числе:

супруг(а) ______________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный почтовый адрес)

дети ___________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, полный

                      почтовый адрес каждого)

мать ___________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный почтовый адрес)

отец ___________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный почтовый адрес)

другие родственники _____________________________________________________

      (степень родства, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

 ________________________________________________________________________

основание возникновения права на получение страховой суммы в соответствии

с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от  28  марта  1998 г.  N 52-ФЗ,

полный почтовый адрес каждого)

Руководитель (начальник)

кадрового подразделения или подразделения комплектования ________________

                                             (подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

     Примечания:

     1. В случае отсутствия одного из членов семьи застрахованного лица в

соответствующей строке указывается причина отсутствия.

     2. В случае гибели (смерти) одного из членов  семьи  застрахованного

лица указываются дата, серия и номер свидетельства о смерти.

______________________________

¹Перечень прилагаемых документов определен постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации".

______________________________