Приложение N 7. Справка о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом (форма)

Приложение N 7
к Порядку организации работы по
обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья
военнослужащих, граждан, призванных
на военные сборы, и сотрудников войск
национальной гвардии Российской
Федерации, а также оформлению и
учету документов, необходимых для
принятия решения о выплате страховой
суммы, утвержденному приказом
Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
от 01.06.2019 N 193

Форма

Угловой штамп военно-врачебной комиссии

                                 Справка

              о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии),

                    полученного застрахованным лицом

N ________                                       "___" ___________ ___ г.

     Выдана _____________________________________________________________

  (воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при

                         наличии), год рождения)

в том, что  он  (она)  находился  (ась)  на  стационарном  (амбулаторном)

лечении в _______________________________________________________________

                      (наименование лечебной организации)

с "___" _____________ 20___ г. по "____" _____________ 20___ г. по поводу

____________________________________________________________,

                   (указать полный диагноз)

что  в  соответствии  с  разделом_____Перечня  увечий  (ранений,   травм,

контузий),  относящихся  к  тяжелым  или  легким,  при  наличии   которых

принимается решение о  наступлении  страхового  случая  по  обязательному

государственному страхованию жизни и  здоровья  военнослужащих,  граждан,

призванных на военные  сборы,  лиц  рядового  и  начальствующего  состава

органов внутренних дел Российской Федерации, федеральной  противопожарной

службы Государственной противопожарной службы, сотрудников  учреждений  и

органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников  войск  национальной

гвардии Российской Федерации, утвержденного постановлением  Правительства

Российской  Федерации   от   29   июля   1998 г.   N 855,   относится   к

_________________________________________________________________________

                   (указывается, тяжелому или легкому)

увечью (ранению, травме, контузии) ______________________________________

             (указывается, когда, где, при каких обстоятельствах получено

_________________________________________________________________________

                   увечье (ранение, травма, контузия)

     Основание: протокол военно-врачебной комиссии ___________________ от

                                                 (наименование комиссии)

"__"______20__г. N ___

Председатель военно-врачебной комиссии_____________ _____________________

                                        (подпись)    (инициалы, фамилия)

"___"____________20__г.

М.П.

(контактный телефон исполнителя)