Приложение N 3. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при гибели (смерти) застрахованного лица (форма)

Приложение N 3
к Порядку организации работы по
обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья
военнослужащих, граждан, призванных
на военные сборы, и сотрудников войск
национальной гвардии Российской
Федерации, а также оформлению и
учету документов, необходимых для
принятия решения о выплате страховой
суммы, утвержденному приказом
Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
от 01.06.2019 N 193

Форма

Угловой штамп воинской части
(организации) войск национальной
гвардии Российской Федерации

                                Справка

  об обстоятельствах наступления страхового случая при гибели (смерти)

                          застрахованного лица

________________________________________________________________________,

 (воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                наличии)

проходивший ___________________________________________________________ в

         (военную службу по контракту/по призыву, службу, военные сборы)

________________________________________________________________________,

  (указывается воинская часть (организация) войск национальной гвардии

                          Российской Федерации)

погиб (умер) "__"______________г. в  период  прохождения  военной  службы

(службы, военных сборов) при обстоятельствах: ___________________________

                                           (в соответствии с материалами

_________________________________________________________________________

     проверки обстоятельств, расследования, проводимого прокуратурой

_________________________________________________________________________

             (органами следствия, дознания), решением суда)

     По факту гибели (смерти) _____________ уголовное дело ______________

                          (фамилия, инициалы)      (возбуждалось или нет)

     В личном деле или иных учетно-послужных документах _________________

                                                      (фамилия, инициалы)

значатся родственники, являющиеся в соответствии с  пунктом  3   статьи 2

Федерального закона от 28 марта 1998 г. N  52-ФЗ выгодоприобретателями по

обязательному  государственному  страхованию   (указываются   родственное

отношение, фамилия, имя, отчество  (последнее  -  при  наличии)  и  адрес

проживания), в том числе:

супруг(а) ______________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный почтовый адрес)

дети ___________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, полный

                         почтовый адрес каждого)

мать ___________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный почтовый адрес)

отец ___________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный почтовый адрес)

другие родственники _____________________________________________________

      (степень родства, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

основание возникновения права на получение страховой суммы в соответствии

с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от  28  марта  1998 г.  N 52-ФЗ,

полный почтовый адрес каждого)

     Справка выдана для принятия решения  о  выплате  страховой   суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.

Руководитель (начальник)

кадрового подразделения или подразделения комплектования ________________

                                             (подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

(контактный телефон исполнителя)

     Примечания:

     1. В случае отсутствия одного из членов семьи застрахованного лица в

соответствующей строке указывается причина отсутствия.

     2. В случае гибели (смерти) одного из членов  семьи  застрахованного

лица указываются дата, серия и номер свидетельства о смерти.