Приложение N 5. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая (при получении застрахованным лицом в период прохождения военной службы (службы, военных сборов) тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии) (форма)

Приложение N 5
к Порядку организации работы по
обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья
военнослужащих, граждан, призванных
на военные сборы, и сотрудников войск
национальной гвардии Российской
Федерации, а также оформлению и
учету документов, необходимых для
принятия решения о выплате страховой
суммы, утвержденному приказом
Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
от 01.06.2019 N 193

Форма

Угловой штамп воинской части
(организации) войск национальной
гвардии Российской Федерации

                                 Справка

            об обстоятельствах наступления страхового случая

 (при получении застрахованным лицом в период прохождения военной службы

 (службы, военных сборов) тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы,

                                контузии)

_________________________________________________________________________

 (воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                наличии)

__проходит (проходил)__________________________________________________ в

(ненужное зачеркнуть)    (военную службу по контракту/по призыву, службу,

                                      военные сборы)

________________________________________________________________________,

     (указывается воинская часть (организация) войск национальной гвардии

                        Российской Федерации)

"__"_______ ___г. получил ___________увечье (ранение, травму, контузию)__

                          (тяжелое или       (ненужное зачеркнуть)

                             легкое)

при следующих обстоятельствах ___________________________________________

           (указываются обстоятельства получения увечья (ранения, травмы,

_________________________________________________________________________

контузии) по материалам проверки (расследования) либо материалов проверки

             органами следствия (дознания) или решения суда)

     По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) ______________

                                                      (фамилия, инициалы)

уголовное дело __________________________________________________________

                             (возбуждалось или нет)

     Уволен (не уволен) с военной службы (службы) _______________________

                             (если уволен, указываются реквизиты приказа)

     Справка выдана для принятия решения  о  выплате  страховой   суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.

Руководитель (начальник)

кадрового подразделения или подразделения комплектования ________________

                                             (подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

(контактный телефон исполнителя)