Приложение N 4. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая (при установлении застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы (службы, военных сборов) (форма)

Приложение N 4
к Порядку организации работы по
обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья
военнослужащих, граждан, призванных
на военные сборы, и сотрудников войск
национальной гвардии Российской
Федерации, а также оформлению и
учету документов, необходимых для
принятия решения о выплате страховой
суммы, утвержденному приказом
Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
от 01.06.2019 N 193

Форма

Угловой штамп воинской части
(организации) войск национальной
гвардии Российской Федерации

                                Справка

            об обстоятельствах наступления страхового случая

(при установлении застрахованному лицу инвалидности в период прохождения

                 военной службы (службы, военных сборов)

_________________________________________________________________________

 (воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                наличии)

__проходит (проходил)__________________________________________________ в

(ненужное зачеркнуть)    (военную службу по контракту/по призыву, службу,

                                      военные сборы)

________________________________________________________________________,

  (указывается воинская часть (организация) войск национальной гвардии

                          Российской Федерации)

"__"_______ __ г. установлена инвалидность ___ группы при обстоятельствах

_________________________________________________________________________

    (указываются обстоятельства и причина установления инвалидности в

                       соответствии со справкой об

_________________________________________________________________________

       установлении инвалидности, выданной федеральным учреждением

                      медико-социальной экспертизы)

     Уволен (не уволен) с военной службы (службы) _______________________

                             (если уволен, указываются реквизиты приказа)

     Справка выдана для принятия решения  о  выплате  страховой   суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.

Руководитель (начальник)

кадрового подразделения или подразделения комплектования ________________

                                             (подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

(контактный телефон исполнителя)