Приложение N 6. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая (при увольнении военнослужащего, проходящего военную службу по призыву (отчисления гражданина, призванного на военные сборы, с военных сборов), в связи с признанием его военно-врачебной комиссией негодным или ограниченно годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы (военных сборов) (форма)

Приложение N 6
к Порядку организации работы по
обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья
военнослужащих, граждан, призванных
на военные сборы, и сотрудников войск
национальной гвардии Российской
Федерации, а также оформлению и
учету документов, необходимых для
принятия решения о выплате страховой
суммы, утвержденному приказом
Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
от 01.06.2019 N 193

Форма

Угловой штамп воинской части

(организации) войск национальной

гвардии Российской Федерации

                                Справка

            об обстоятельствах наступления страхового случая

 (при увольнении военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

(отчисления гражданина, призванного на военные сборы, с военных сборов),

    в связи с признанием его военно-врачебной комиссией негодным или

 ограниченно годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы,

контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы

                            (военных сборов)

_________________________________________________________________________

   (воинское звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проходил ______________________________________________________________ в

               (военную службу по призыву, военные сборы)

________________________________________________________________________,

  (указывается воинская часть (организация) войск национальной гвардии

                          Российской Федерации)

"___"________ ___г. признан ВВК ________________________ к военной службе

                             (негодным или ограниченно годным)

вследствие  увечья   (ранения,   травмы,   контузии)   или   заболевания,

            ------------------------------------------------------------

                         (ненужное зачеркнуть)

полученного в  период  прохождения  военной  службы (военных сборов)  при

                                    --------------------------------

                                          (ненужное зачеркнуть)

обстоятельствах _________________________________________________________

                                    (указываются

_________________________________________________________________________

 обстоятельства наступления страхового случая и окончательный диагноз в

 соответствии с заключением военно-врачебной комиссии (свидетельством о

          болезни военно-медицинской (медицинской) организации)

     Уволен с военной службы (отчислен с военных сборов) ________________

                                           (указываются реквизиты приказа

_________________________________________________________________________

      об увольнении с военной службы (отчисления с военных сборов)

     Справка выдана для принятия решения  о  выплате  страховой   суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.

Руководитель (начальник)

кадрового подразделения или подразделения комплектования ________________

                                             (подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

(контактный телефон исполнителя)