- Главная
- Приказ Федеральной службы войск национальной гвардии РФ от 1 июня 2019 г. N 193 "Об утверждении Порядка организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, и сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, а также оформлению и учету документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы" (документ не действует)
- Приложение. Порядок организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, и сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, а также оформлению и учету документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы
- Приложение N 2. Заявление (за исключением случая гибели (смерти) застрахованного лица) (форма)
Приложение N 2. Заявление (за исключением случая гибели (смерти) застрахованного лица) (форма)
Приложение N 2
к Порядку организации работы по
обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья
военнослужащих, граждан, призванных
на военные сборы, и сотрудников войск
национальной гвардии Российской
Федерации, а также оформлению и
учету документов, необходимых для
принятия решения о выплате страховой
суммы, утвержденному приказом
Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
от 01.06.2019 N 193
Форма
|
|
Руководителю ____________________________ (наименование страховой организации) от _____________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) проживающИЙ (АЯ) по адресу: ______________ _______________________________________, паспорт серия ______ N __________________, _______________________________________, (кем и когда выдан) телефон _________________________________ |
Заявление
(за исключением случая гибели (смерти) застрахованного лица)
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с
_________________________________________________________________________
(вид страхового случая в соответствии со статьей 4 Федерального закона от
28 марта 1998 г. N 52-ФЗ
_________________________________________________________________________
и дата его наступления)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем __________________
(получал/не получал)
Выплату прошу произвести через _____________________________________
(указываются наименование
_________________________________________________________________________
отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка,
номер лицевого счета заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы1:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
Дата______________ Подпись заявителя________________
______________________________
1Перечень прилагаемых документов определен постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации".
______________________________
Открыть документ в системе ГАРАНТ