Приложение N 2. Заявление (за исключением случая гибели (смерти) застрахованного лица) (форма)

Приложение N 2
к Порядку организации работы по
обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья
военнослужащих, граждан, призванных
на военные сборы, и сотрудников войск
национальной гвардии Российской
Федерации, а также оформлению и
учету документов, необходимых для
принятия решения о выплате страховой
суммы, утвержденному приказом
Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
от 01.06.2019 N 193

Форма

                                Заявление

      (за исключением случая гибели (смерти) застрахованного лица)

     Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой  суммы  в  связи  с

_________________________________________________________________________

(вид страхового случая в соответствии со статьей 4 Федерального закона от

                        28 марта 1998 г. N 52-ФЗ

_________________________________________________________________________

                         и дата его наступления)

     Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем __________________

                                                     (получал/не получал)

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                        (указываются наименование

_________________________________________________________________________

отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка,

                     номер лицевого счета заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы1:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Дата______________                      Подпись заявителя________________

______________________________

¹Перечень прилагаемых документов определен постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации".

______________________________