Приложение А (справочное). Форма заявки на получение КЭР

Приложение А
(справочное)

                              Форма заявки

                            на получение КЭР

                                          В Федеральную службу по надзору

                                          в сфере природопользования

                                 ЗАЯВКА

           НА ПОЛУЧЕНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ЭКОЛОГИЧЕСКОГО РАЗРЕШЕНИЯ

     ____________________________________________________________________

      организационно-правовая форма и наименование юридического лица или

     фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

     адрес (место нахождения) юридического лица или место жительства

                     индивидуального предпринимателя

     Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(индивидуального предпринимателя) (ОГРН) ________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

     Код  основного  вида  экономической  деятельности  юридического лица

(индивидуального предпринимателя) (ОКВЭД) _______________________________

     Наименование основного вида экономической деятельности: ____________

_________________________________________________________________________

     Прошу    выдать  комплексное  экологическое  разрешение  на  объект,

оказывающий негативное воздействие на окружающую среду, _________________

________________________________________________________________________.

     код и наименование объекта, оказывающего негативное воздействие

                           на окружающую среду

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ________________________________________

                                           М.П.

                                           "__" _____________ 20__ г.

А.1 Раздел I. Общие сведения.

А.1.1 Таблицы раздела I "Общие сведения" заполняются отдельно для каждой области применения НДТ.

Таблица А.1 - "Виды и объем производимой продукции (товара)"

N п/п	Наименование производимой продукции (товара)	Код производимой продукции	Единица измерения	Максимальный объем производимой продукции (товара) согласно проектной документации	Планируемый объем производства продукции (товар) по годам
					20__	20__	20__	20__	20__	20__	20__
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Таблица А.2 - "Информация об использовании сырья"

N п/п	Наименование сырья	Код сырья	Единица измерения	Максимальный объем используемого сырья в год	Планируемое использования сырья по годам
					20__	20__	20__	20__	20__	20__	20__
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Таблица А.3 - "Информация об использовании воды"

N п/п	Максимальное количество используемой воды		Источник водоснабжения	Планируемое использование воды по годам
	м3/сут	тыс. м3/год		20__	20__	20__	20__	20__	20__	20__
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Таблица А.4 - "Информация об использовании электрической энергии"

N п/п	Единица измерения	Максимальное количество потребляемой электрической энергии в год	Планируемое использование электрической энергии по годам
			20__	20__	20__	20__	20__	20__	20__
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Таблица А.5 - "Информация об использовании тепловой энергии"

N п/п	Вид тепловой энергии	Единица измерения	Максимальное количество используемой тепловой энергии в год	Планируемое использование тепловой энергии по годам
				20__	20__	20__	20__	20__	20__	20__
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Таблица А.6 - "Сведения об авариях, повлекших негативное воздействие на окружающую среду, произошедших за 20__ - 20__ годы"

N п/п	Дата возникновения аварии	Дата ликвидации аварии	Размер вреда, причиненного окружающей среде, тыс. руб.	Краткая характеристика аварии, причины возникновения, последствия для компонентов природной среды	Основные мероприятия по ликвидации аварии
1	2	3	5	6	7

Таблица А.7 - "Сведения об инцидентах, повлекших негативное воздействие на окружающую среду, произошедших за 20__ - 20__ годы"

N п/п	Дата возникновения инцидента	Дата ликвидации инцидента	Размер вреда, причиненного окружающей среде, тыс. руб.	Краткая характеристика инцидента, причины, возникновения, последствия для компонентов природной среды	Основные мероприятия по ликвидации инцидента
1	2	3	5	6	7

Таблица А.8 - "Информация о реализации программы повышения экологической эффективности"

N п/п	Наименование мероприятия	Срок выполнения		Объем финансирования, тыс. руб.	Источники финансирования	Объем выполненных работ на дату представления заявки	Результат выполненных работ на дату представления заявки
		Начало	Конец
1	2	3	4	5	6	7	8

А.2 Раздел II. Расчеты технологических нормативов:

А.2.1 Таблицы раздела II "Расчеты технологических нормативов" заполняются отдельно для каждой области применения НДТ.

Таблица А.9 - "Сведения о применяемых на объекте, оказывающем негативное воздействие на окружающую среду [объект негативного воздействия (ОНВ)], технологиях, показатели воздействия на окружающую среду которых не превышают установленные технологические показатели наилучших доступных технологий (НДТ)"

N п/п	Наименование ИТС по НДТ	Описание технологий, показатели воздействия на окружающую среду которых не превышают установленные технологические показатели НДТ	Технологические показатели НДТ	Реквизиты документа, которым установлены технологические показатели НДТ	Цели внедрения НДТ или иной технологии, показатели воздействия на окружающую среду которых не превышают установленные технологические показатели НДТ	Дата внедрения
1	2	3	4	5	6	7

А.2.2 Расчеты технологических нормативов выбросов

Таблица А.10 - "Сведения о стационарных источниках, входящих в состав объектов негативного воздействия, для которых установлены технологические показатели НДТ"

N п/п	Наименование стационарного источника (их совокупности)	Количество стационарных источников (их совокупности), входящих в объект негативного воздействия	Количество загрязняющих веществ, для которых установлены технологические показатели выбросов НДТ	Примечание
1	2	3	4	5

Таблица А.11 - "Показатели для расчета технологических нормативов выбросов"

N п/п	Характеристика стационарного источника (их совокупности)				Загрязняющее вещество		Технологический показатель НДТ		Технологический показатель стационарного источника (их совокупности)		Расход (объем) газовоздушной смеси источника выбросов		Время работы источника/ источников выброса, час/год	Технологический норматив выброса, т/год
	Наименование	Кол-во	Мощность		Наименование	Класс опасности	Ед. изм.	Величина	Ед. изм.	Величина	Ед. изм.	Величина		По стационарному источнику (их совокупности)	По ОНВ в целом
			Ед. изм.	Величина
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

Таблица А.12 - "Технологические показатели источников выбросов загрязняющих веществ, обеспечивающие выполнение технологических нормативов выбросов"

Наименование стационарного источника (их совокупности)	Номер источника выброса	Наименование источника выброса	Загрязняющее вещество		Максимальное значение технологического норматива источника выбросов		Примечание
			Наименование	Класс опасности
					мг/м3	г/с
1	2	3	4	5	6		7

А.2.3 Расчеты технологических нормативов сбросов:

А.2.3.1 Сведения о стационарных источниках (их совокупности), входящих в состав ОНВ