Письмо Министерства здравоохранения РФ от 26 марта 2019 г. N 15-4/И/2-2535 О клинических рекомендациях "Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях"

1.1. Определение

Послеродовое кровотечение - кровопотеря  мл во время родов через естественные родовые пути и мл при операции КС или любой клинически значимый объем кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней (6 недель) после рождения плода [1-7].

1.2. Этиология и патогенез

Общими причинами послеродового кровотечения являются нарушение сократительной способности матки (90%) и травмы родовых путей (7%). 3% послеродовых кровотечений связаны с наличием остатков плацентарной ткани или нарушениями в системе гемостаза [8].

В основе развития ранних послеродовых кровотечений (до 24 часов) лежит 4 патогенетических нарушения (правило "4Т"):

- Т (tonus) - нарушение сокращения матки - атония;

- Т (tissue) - задержка плацентарной ткани;

- Т (trauma) - травма родовых путей;

- Т (thrombin) - нарушения свертывания крови.

Основными причинами поздних послеродовых кровотечений (после 24 часов) являются:

- остатки плацентарной ткани;

- субинволюция матки;

- послеродовая инфекция;

- наследственные дефекты гемостаза.

Факторы риска и причины развития послеродовых кровотечений представлены в Таблице 1.

Основные этиологические факторы послеродовых кровотечений в зависимости от срока его возникновения представлены в Таблице 2.

Стратификация риска возникновения кровотечений во время беременности и в родах представлена в Таблице 3.

Таблица 1

Антенатальные и интранатальные факторы риска послеродовых кровотечений [4]

Таблица 2

Причины послеродовых кровотечений [4]

------------------------------

* Включает как врожденные дефекты гемостаза, так и острые коагулопатии вследствие эмболии амниотической жидкостью, ПОНРП, тяжелой преэклампсии

------------------------------

Таблица 3

Стратификация риска послеродовых кровотечений [4]

1.3. Эпидемиология

Акушерские кровотечения занимают 1-е место среди причин материнской смертности [9, 10]. Основными осложнениями массивной кровопотери являются респираторный дистресс-синдром (РДС) взрослых, шок, синдром диссеминированного внутреннего свертывания крови (ДВС синдром), острое повреждение почек, потеря фертильности и некроз гипофиза (синдром Шихана) [4]

1.4. Кодирование по МКБ-10

О43.2 Приращение плаценты

О70 Разрыв промежности при родоразрешении

О71 Другие акушерские травмы

О71.1 Разрыв матки во время родов

О71.2 Послеродовый выворот матки

О71.3 Акушерский разрыв матки

О71.4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища

О71.5 Другие акушерские травмы тазовых органов

О71.7 Акушерская гематома таза

О72 Послеродовое кровотечение:

О72.0 Кровотечение в третьем периоде родов

О72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде

О72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение

О72.3 Послеродовая(ой) коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз

О75.1 Шок матери во время родов или после родов и родоразрешения

О88.1 Эмболия амниотической жидкостью

D65 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (синдром дефибринации)

D68.9 Нарушение свертываемости неуточненное

R57.1 Гиповолемический шок

1.5. Классификация

По времени возникновения:

- раннее (первичное) послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее часов после рождения плода;

- позднее (вторичное) послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее >24 часов и недель (42 дней) послеродового периода [4].

1.6. Клиническая картина

Основные клинические проявления послеродовых кровотечений представлены в Таблице 4 [4].

Таблица 4

Основные клинические проявления послеродовых кровотечений

2.1. Жалобы и анамнез

Тщательный сбор анамнеза и выявление факторов риска позволяет стратифицировать пациенток по группам риска: низкий, средний, высокий (табл. 3).

2.2. Физикальное обследование

Ведение пациентки с послеродовым кровотечением всегда должно начинаться с установления локализации кровотечения (из матки, шейки матки, влагалища, промежности, прямой кишки) путем осмотра родовых путей, влагалищного исследования и ручного обследования полости матки.

Необходимо измерить пульс, артериальное давление, провести аускультацию легких, пальпацию живота и матки, оценить объем кровопотери и провести осмотр последа.

Тщательно проведенный осмотр позволяет установить причину кровотечения (табл. 2).

2.3. Лабораторная диагностика

При послеродовом кровотечении в экстренном порядке выполняется:

- определение группы крови, резус-фактора (если не было определено ранее);

- общий анализ крови (OAK) (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты);

- показатели свертывания крови: определение время свертывания крови у постели пациента ("прикроватный тест" - модификация метода Ли-Уайта), гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ, при наличии возможностей - ТЭГ, РОТЕМ) [11, 12] (табл. 5).

Таблица 5

Оценка основных лабораторных параметров для экстренной коррекции

2.4. Инструментальная диагностика

Для установления причины кровотечения может быть выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) матки с оценкой состояния полости матки и наличия свободной жидкости в брюшной полости.

2.5. Оценка объема и степени тяжести кровопотери

Оценка объема и степени тяжести кровопотери проводится: путем визуального определения кровопотери, гравиметрическим методом и путем оценки клинических симптомов гиповолемии.

- Визуальное определение кровопотери проводится на основании зрительной оценки кровопотери, к которому надо прибавить 30% [2, 13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: Визуальное определение кровопотери недооценивает реальную кровопотерю в среднем на 30%, ошибка увеличивается с возрастанием объема кровопотери, поэтому следует ориентироваться на клинические симптомы и состояние пациентки.

- Гравиметрический метод осуществляется путем прямого сбора крови в градуированные емкости (мешки-коллекторы, цилиндры или Cell Saver) совместно со взвешиванием пропитанных кровью салфеток и операционного белья. Данный метод является более точным, чем визуальный, но также не дает точной информации об объёме кровопотери [15].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Применение градуированных емкостей (мешков-коллекторов, цилиндров или Cell Saver) является объективным инструментом, используемым для оценки потери крови с точностью 90%. Если есть возможность использовать градуированные емкости, то использовать визуальное определение кровопотери в дополнение к нему не имеет смысла, так как ведет к переоценке кровопотери и неадекватному лечению [13, 16-20].

- Современные алгоритмы оценки тяжести кровопотери и выбора тактики ведения пациентки предписывают уделять большее внимание оценке клинических симптомов гиповолемии [4]. С этой целью используется шкала Advanced Trauma Life Support (ATLS) Американского колледжа хирургов (American College of Surgeons) (табл. 6) [21].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: При физиологической беременности, ОЦК в 3-м триместре увеличивается на 45% и составляет от 85 до 100 мл/кг. При проведении лечебных мероприятий необходима суммарная оценка объёма кровопотери с учетом массы тела пациентки на всех этапах оказания медицинской помощи (табл. 7).

- Шоковый индекс (ЧСС/систолическое артериальное давление) является ранним маркером гемодинамических нарушений и лучше других параметров позволяет выделить женщин, подверженных риску неблагоприятных исходов. Нормальные показатели шокового индекса после родов составляют 0,7-0,9. При массивном акушерском кровотечении шоковый индекс >1,0 может быть использован для оценки кровопотери и для прогноза потребности трансфузии препаратов крови [5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2).

Оценка степени тяжести кровопотери [21]

Таблица 6

Таблица 7

Предполагаемый объём кровопотери в зависимости от массы тела

Примечание. Основано на объёме крови 100 мл/кг у беременных (у беременных с ожирением может быть выше) [22].

При преэклампсии ОЦК снижается на 30-40% и составляет 70 мл/кг.

3.1. Алгоритм действий при раннем (первичном) послеродовом кровотечении

- С первых минут кровотечения организация помощи осуществляется по принципу работы мультидисциплинарной бригады с четким распределением обязанностей и одновременным: оповещением, установлением причины кровотечения, оценкой объема кровопотери и проведением лечебных мероприятий в условиях развернутой операционной [4, 23-28] (табл. 8).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: С момента возникновения кровотечения необходимо постоянное вербальное общение с пациенткой с четким предоставлением информации о происходящем [2].

- Порядок оповещения:

- вызвать 2-го врача акушера-гинеколога и 2-ю акушерку;

- вызвать врача анестезиолога-реаниматолога, медицинскую сестру-анестезиста, врача-трансфузиолога (при наличии) и врача-лаборанта (при наличии), сообщить в акушерский дистанционный реанимационно-консультативный центр;

Комментарий: при отсутствии врача-трансфузиолога один из членов дежурной бригады должен доставить запас свежезамороженной плазмы (СЗП) и эритроцитарной массы к пациентке; при отсутствии врача-лаборанта один из членов дежурной бригады должен доставить в лабораторию забранные анализы;

- назначить члена дежурной бригады (обычно - врача-анестезиолога или медицинскую сестру-анестезиста) для записи: событий, схемы проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;

- при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора и действовать по локальному алгоритму, утвержденному приказом руководителя медицинской организации.

- При разрыве мягких родовых путей выполнить зашивание разрывов, при разрыве матки - лапаротомию и зашивание разрыва матки, или гистерэктомию при невозможности зашивания разрыва матки [4].

- При вывороте матки провести мероприятия по ее вправлению (Приложение Б1).

- При подозрении на врастание плаценты провести мероприятия согласно Приложению Б2.

- Утеротонические средства и способы их применения представлены в Таблице 9 [2, 29].

Комментарии: Мизопростол не сертифицирован в РФ для лечения послеродового кровотечения, в связи с чем применение Мизопростола возможно только при жизнеугрожающем кровотечении, которое не удалось остановить с помощью других препаратов, при условии наличия разрешения врачебной комиссии медицинской организации (Приложение Г4).

Таблица 8

Манипуляции 1-го этапа (проводятся одновременно)

Таблица 9

Утеротонические средства, применяемые для лечения послеродового кровотечения

От 10 до 20 минут от начала кровотечения необходимо выполнить:

- Продолжить все манипуляции 1-го этапа.

- Провести управляемую баллонную тампонаду матки - вмешательство 1-й линии для большинства женщин, у которых гипотония матки является единственной или главной причиной кровотечения (Приложение Б3) [4, 7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

- При рефрактерных кровотечениях баллонная тампонада матки и компрессионные маточные швы могут быть использованы совместно [4, 31-33].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии:

Возможно одновременное применение маточного и влагалищного баллонов [4]. Двухбаллонная маточно-влагалищная система дает дополнительные преимущества в виде компрессии сосудов нижнего сегмента матки [34]. Для уменьшения объема кровопотери баллонную тампонаду следует продолжать вплоть до гистерэктомии, если это потребуется [1].

- В ситуации, когда объем кровопотери после родов через естественные родовые пути достиг 1000 мл и кровотечение продолжается, и/или имеется клиника шока, пациентка незамедлительно доставляется в операционную, и все дальнейшие лечебные мероприятия проводятся в операционной [2].

- При массивной кровопотере, превышающей 25-30% объема циркулирующей крови, хирургическое вмешательство должно быть выполнено не позднее 20 минут [29].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 3).

- Если кровотечение развивается во время кесарева сечения, рекомендовано наложить компрессионные швы по B-Lynch или в другой модификации, которой владеет врач [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: Сдавление брюшной аорты до начала операции способствует уменьшению избыточной кровопотери [7].

Если предшествующие меры по остановке кровотечения оказались неэффективны, необходимо:

- Обеспечить анестезиологическое пособие операции.

- Провести повторный забор анализов - табл. 5.

- Провести интраоперационную реинфузию аутоэритроцитов - при наличии возможности (Приложение Б4).

- Провести хирургический гемостаз:

- Провести лапаротомию - при кровотечении после влагалищных родов необходимо выполнить лапаротомию, при оперативном родоразрешении путем операции кесарева сечения - релапаротомию [4].

- Провести деваскуляризацию матки, которая включает: перевязку/ временное клипирование магистральных сосудов матки и/или перевязку внутренних подвздошных артерий; или эмболизацию маточных артерий (при наличии возможности).

- Лигирование сосудов. Возможны отдельная или совместная билатеральная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой лигатуры возможно наложение второй лигатуры ниже для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности - выполнить перевязку маточно-яичниковых сосудов [29]. Лигирование внутренних подвздошных артерий требует высокого профессионализма врача [7], поскольку сопряжено с травмой мочеточника и вен [2].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - З).

- Ангиографическая эмболизация - альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуется 20-30 минут и специальное оборудование [2]. Эффективность метода варьирует от 58% до 98% [35], однако в 15% случаев проводится гистерэктомия [36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Лигирование или клипирование маточных сосудов эффективно в 92% случаев послеродовых кровотечений [35].

Условия для выполнения ангиографической эмболизации: наличие в медицинской организации четкой организационной структуры, позволяющей проводить процедуру у акушерских пациентов; гемодинамически стабильная пациентка при отсутствии массивного кровотечения.

Процедура эмболизации маточных артерий должна быть спланирована заранее, например, при подозрении на врастание плаценты. В таких случаях катетеризация внутренних подвздошных артерий с обеих сторон должна быть выполнена до проведения кесарева сечения, а эмболизация - после извлечения плода. Эмболизация может быть использована в качестве последнего метода для лечения рецидивирующих диффузных кровотечений в малом тазу после уже проведенной гистерэктомии [7].

Абсолютное противопоказание к проведению эмболизации - аллергические реакции на препараты йода; относительное противопоказание - острая почечная недостаточность с высоким уровнем креатинина и мочевины.

- Провести гистеротомию, лигирование кровоточащих сосудов плацентарной площадки (по показаниям - резекцию стенки матки с участком врастания плаценты в учреждениях 3-й группы при наличии подготовленных специалистов), наложение компрессионных швов (вертикальные B-Lynch или горизонтальные) и/или временную комплексную периферическую компрессию сосудистых пучков [37].

Комментарии: Цель этих швов - механически сжать матку, уменьшить поверхность плацентарной площадки, воздействовать непосредственно на место кровотечения. Этот подход показан при маточных кровотечениях после родов или после кесарева сечения. В настоящее время отсутствуют данные об оптимальной эффективности конкретных типов швов. Все используемые методы эффективны для профилактики гистерэктомии. Выбор методики наложения швов зависит от показаний (атония, кровотечение из плацентарного ложа, диффузное кровотечение).

- Провести гистерэктомию - неотложное оперативное вмешательство, направленное на спасение жизни родильницы при неконтролируемом кровотечении, когда мероприятия предыдущих этапов по остановке маточного кровотечения не имеют эффекта. Во время гистерэктомии рекомендуется визуализация мочеточников [34].

Комментарии: Сохранение матки допустимо только в том случае, если пациентка гемодинамически стабильна и не имеет опасного для жизни кровотечения.

Относительными противопоказаниями к сохранению матки являются [30]: большая плацента с аномальной инвазией (врастание плаценты) или продолжающееся кровотечение из плацентарной площадки; обширная травма матки и невозможность выполнить реконструктивную операцию; воспалительные болезни матки.

Частыми осложнениями гистерэктомии являются: большая кровопотеря, длительное время операции, ранения мочевого пузыря (6-12%) и мочеточников (0,4-41%) [2].

При отсутствии эффекта от проводимой терапии решение о гистерэктомии должно быть принято своевременно и коллегиально.

Комментарии: При невозможности обеспечить принцип поэтапного хирургического гемостаза (в акушерских стационарах 1-й и 2-й группы) максимально быстро должна быть выполнена гистерэктомия, как наиболее эффективный метод остановки кровотечения [38].

3.2. Алгоритм действий при позднем (вторичном) послеродовом кровотечении

У женщин с симптомами позднего послеродового кровотечения следует [2]:

- Провести микробиологическую оценку влагалищных цервикальных выделений и, в случае подозрения на эндометрит, назначить антибактериальную терапию. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -3).

- Выполнить УЗИ органов малого таза для исключения остатков плацентарной ткани в матке.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

- Провести гистероскопию и/или хирургическое удаление остатков плацентарной ткани.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).

- При выявлении послеродового эндометрита дальнейшее лечение проводить согласно клиническим рекомендациям "Септические осложнения в акушерстве".

Постгеморрагический период

При эффективной остановке кровотечения и интенсивной терапии критерии положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке достигаются в течение 3-4 ч:

- отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности;

- АД сист. более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров;

- уровень гемоглобина более 70 г/л;

- отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии;

- темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч;

- сатурация смешанной венозной крови более 70%;

- восстанавливается сознание и адекватное спонтанное дыхание.

Если цели лечения кровопотери не достигаются в ближайшие 3-4 ч, сохраняется или вновь нарастает артериальная гипотония, анемия, олигурия, то в первую очередь необходимо исключить продолжающееся кровотечение - повторный осмотр, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза.

В постгеморрагическом периоде обязательно проведение следующих мероприятий:

- клинический контроль кровотечения (артериальная гипотония, бледность, олигурия, нарушения микроциркуляции, дренажи и места вколов);

- лабораторный контроль (гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, MHO, АПТВ, тромбоэластография, транспорт кислорода);

- при остановленном кровотечении компоненты крови применяются только по абсолютным показаниям при лабораторном и клиническом подтверждении коагулопатии (чаще есть потребность в эритроцитах);

- с учетом нарушений гемодинамики и трансфузии компонентов крови после массивной кровопотери абсолютно показана фармакологическая тромбопрофилактика (низкомолекулярные гепарины в первые 12 ч при уверенности в хирургическом и консервативном гемостазе) и нефармакологическая тромбопрофилактика (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся компрессия нижних конечностей).

Критерии оценки качества медицинской помощи врача акушера-гинеколога

Критерии оценки качества медицинской помощи врача анестезиолога-реаниматолога

Критерии эффективности терапии при послеродовом кровотечении

- Остановка/отсутствие кровотечения (да/нет).

- Нормализация гемодинамических показателей (АД ЧСС) (да/нет).

- Стабилизация показателей гемостаза: международное нормализованное отношение (MHO) менее 1,3; АПТВ не превышает норму более чем в 1,5 раза; фибриноген более 2,0 г/л, тромбоциты более 50x10 ⁹/л (да/нет).

- Диурез более 0,5 мл/кг/мин.

- Восстановление сознания (да/нет).

- Отсутствие признаков ОРДС и/или пневмонии (да/нет).

- Прекращение ИВЛ (да/нет).

1. Lier Н, Schlembach D, Korte W, von Heymann C, Steppat S, Kuhnert M, Maul H, Henrich W, Rath W, Wacker J, Kainer F, Surbek D, Helmer H. [The new German guideline on postpartum haemorrhage (PPH): essential aspects for coagulation and circulatory therapy]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2016;51(9):526-35. doi:10.1055/s-0042-105937.

2. Mawides E, Allard S, Chandraharan E, Collins P, Green L, Hunt B, Riris S, Thomson A. on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. ВJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2017;124(5):e106-49. doi: 10.1111/1471-0528.14178.

3. Takeda S, Makino S, Takeda J, Kanayama N, Kubo T, Nakai A, Suzuki S, Seki H, Terui K, Inaba S, Miyata S. Japanese Clinical Practice Guide for Critical Obstetrical Hemorrhage (2017 revision). J Obstet Gynaecol Res. 2017;43(10):1517-21. dor.10.111 1/jog.13417.

4. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e168-86. doi: 10.1097/AOG.0000000000002351.

5. LeBasA., Chandraharan E, Addei A. AS. Use of the "obstetric shock index" as an adjunctinid entify in signify cant blood loss in patients with massive postpartum hemorrhage. IntJ GynaecolObstet. 2014;124(3):253-5.

6. Shields LE, Wiesner S, Fulton J, Pelletreau B. Comprehensive maternal hemorrhage protocols reduce the use of blood products and improve patient safety. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212(3):272-80. doi:10.1016/j.ajog.2014.07.012.

7. Russell RT. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. Hum Fertil. 2011; 14(2): 129-129. doi: 10.3109/14647273.2010.529650.

8. Carroli G, Cuesta C, Abalos E, Gulmezoglu AM. Epidemiology of postpartum haemorrhage: a systematic review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008;22(6):999-1012. doi:10.1016/j.bpobgyn.2008.08.004.

9. Say L, Chou D, Gemmill A, Tuncalp O, Moller A-B, Daniels J, Gulmezoglu AM, Temmerman M, Alkema L. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Heal. 2014;2(6):e323-33. doi:10.1016/S2214-109X(14)70227-X.

10. Creanga AA, Berg CJ, Ко JY, Farr SL, Tong VT, Bruce FC, Callaghan WM. Maternal mortality and morbidity in the United States: where are we now? J Womens Health (Larchmt). 2014;23(1):3-9. doi:10.1089/jwh.2013.4617.

11. Mallett S. AM. Point-of-care monitoring of haemostasis. Anaesthesia. 2015;70(1):73-7.

12. Fowler A. PD. Laboratory monitoring of haemostasis. Anaesthesia. 2015;70(1):68-72.

13. Brooks M, Legendre G, Brun S, Bouet P-E, Mendes LP, Merlot B, Sentilhes L. Use of a Visual Aid in addition to a Collector Bag to Evaluate Postpartum Blood loss: A Prospective Simulation Study. Sci Rep. 2017;7:46333. doi:10.1038/srep46333.

14. Lilley G, Burkett-St-Laurent D, Precious E, Bruynseels D, Kaye A, Sanders J, Alikhan R, Collins PW, Hall JE, Collis RE. Measurement of blood loss during postpartum haemorrhage. Int J Obstet Anesth. 2015;24(1):8-14. doi:10.1016/j.ijoa.2014.07.009.

15. Diaz V, Abalos E CG. Methods for blood loss estimation after vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2018;Sepl3(9).

16. PatelA, Goudar SS, Geller SE, Kodkany BS, Edlavitch SA, Wagh K, Patted SS, Naik VA, Moss N, Derman RJ. Drape estimation vs. visual assessment for estimating postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet. 2006;93(3):220-4. doi:10.1016/j.ijgo.2006.02.014.

17. Glover P. Blood loss at delivery: how accurate is your estimation? Aust J Midwifery. 2003;16(2):21-4.

18. Al Kadri HMF, Al Anazi BK, Tamim HM. Visual estimation versus gravimetric measurement of postpartum blood loss: a prospective cohort study. Arch Gynecol Obstet. 2011; 283(6): 1207-13. doi: 10.1007/s00404-010-1522-1.

19. Zuckerwise LC, Pettker CM, Illuzzi J, Raab CR, LipkindHS. Use of a novel visual aid to improve estimation of obstetric blood loss. Obstet Gynecol. 2014;123(5):982-6. doi: 10.1097/AOG.0000000000000233.

20. Girault A, Deneux-Tharaux C, Sentilhes L, MaillardF, Goffinet F. Undiagnosed abnormal postpartum blood loss: Incidence and risk factors. PLoS One. 2018;13(1):e0190845. doi:10.1371/journal.pone.0190845.

21. American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS Student Manual 9th Edition. Chicago, IL: American College of Surgeons. 2012.

22. Knight M, Nair M, Tuffnell D, Kenyon S, Shakespeare J, Brocklehurst P KJ. Surveillance of maternal deaths in the UK 2012-14 and lessons learned to inform maternity care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2009-14. 2016.

23. Green M, Rider C, RatcliffD, WoodringBC. Developing a Systematic Approach to Obstetric Emergencies. J Obstet Gynecol neonatal Nurs JOGNN. 44(5):677-82. doi:10.1111/1552-6909.12729.

24. Bajaj K, Rivera-Chiauzzi EY, Lee C, Shepard C, Bernstein PS, Moore-Murray T, Smith H, Nathan L, Walker K, Chazotte C, Gqffman D. Validating Obstetric Emergency Checklists using Simulation: A Randomized Controlled Trial. Am J Perinatol. 2016;33(12): 1182-90. doi:10.1055/s-0036-1586118.

25. Guise J-M, Mladenovic J. In situ simulation: identification of systems issues. Semin Perinatol. 2013;37(3):161-5. doi:10.1053/j.semperi.2013.02.007.

26. Guise J-M, Lowe NK, Deering S, Lewis PO, О 'Haire C, Irwin LK, Blaser M, Wood LS, Kanki BG. Mobile in situ obstetric emergency simulation and teamwork training to improve maternal-fetal safety in hospitals. Jt Comm J Qual patient Saf. 2010;36(10):443-53.

27. Obstetric Care Consensus No. 5: Severe Maternal Morbidity: Screening and Review. Obstet Gynecol. 2016;128(3):e54-60. doi: 10.1097/AOG.0000000000001642.

28. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Patient Safety and Quality Improvement. Committee opinion no. 590: preparing for clinical emergencies in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol. 2014;123(3):722-5. doi: 10.1097/0 l.AOG.0000444442.04111 .сб.

29. Likis F, Sathe N, Morgans A, Hartmann K, Young J, Carlson-Bremer D, Schorn M, Surawicz T, Andrews J. Management of Postpartum Hemorrhage. Comparative Effectiveness Review No. 151. (Prepared by the Vanderbilt Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2012-00009-I.) AHRQ Publication No. 15-EHC013-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Researc.

30. Рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению послеродового кровотечения, 2012. - 43 с. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75411/ 9789244548509_rus.pdf.

31. Gutierrez МС, Goodnough LT, Druzin М, Butwick AJ. Postpartum hemorrhage treated with a massive transfusion protocol at a tertiary obstetric center: a retrospective study. Int J Obstet Anesth. 2012;21(3):230-5. doi:10.1016/j.ijoa.2012.03.005.

32. Ahonen J, Jokela R, Korttila K. An open non-randomized study of recombinant activated factor VII in major postpartum haemorrhage. Acta Anaesthesiol Scand. 2007;51(7):929-36. doi:10.1111/j.1399-6576.2007.01323.x.

33. WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet (London, England). 2017; 389(10084):2105-16. doi:10.1016/S0140-6736(17)30638-4.

34. Schlembach D, Helmer H, Henrich W, von Heymann C, Kainer F, Korte W, Kuhnert M, Lier H, Maul H, Rath W, Steppat S, SurbekD, Wacker J. Peripartum Haemorrhage, Diagnosis and Therapy. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry No. 015/063, March 2016). Geburtshilfe Frauenheilkd. 2018;78(4):382-99. doi:10.1055/a-0582-0122.

35. Burtelow M, Riley E, Druzin M, Fontaine M, Viele M, Goodnough LT. How we treat: management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol. Transfusion. 2007;47(9): 1564-72. doi:10.111 1/j.1537-2995.2007.01404.x.

36. Grottke O, LevyJH. Prothrombin complex concentrates in trauma and perioperative bleeding. Anesthesiology. 2015;122(4):923-31. doi:10.1097/ALN.0000000000000608.

37. Dzik WH, Blajchman MA, Fergusson D, HameedM, Henry B, Kirkpatrick A W, Korogyi T, Logsetty S, Skeate RC, Stanworth S, MacAdams C, MuirheadB. Clinical review: Canadian National Advisory Committee on Blood and Blood Products-Massive transfusion consensus conference 2011: report of the panel. Crit Care. 2011;15(6):242. doi:10.1186/cc10498.

38. Mavrides E, Allard S, Chaandraharan E et al. On behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and management of postpartum haemorrhage. BJORG. 2016;124.

39. Berg CJ, Harper MA, Atkinson SM, Bell EA, Brown HL, Hage ML, Mitra AG, Moise KJ, Callaghan WM. Preventability of pregnancy-related deaths: results of a state-wide review. Obstet Gynecol. 2005; 106(6): 1228-34. doi: 10.1097/01.AOG.0000187894.71913.e8.

40. Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Herbst MA, Meyers JA, Hankins GD. Maternal death in the 21st century: causes, prevention, and relationship to cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(1):36.e1-5; discussion 91-2. e7-11. doi:10.1016/j.ajog.2008.03.007.

41. Callaghan WM, Kuklina EV, Berg CJ. Trends in postpartum hemorrhage: United States, 1994-2006. Am J Obstet Gynecol. 2010;202(4):353.el-6. doi:10.1016/j.ajog.2010.01.011.

42. Callaghan WM, Mackay AP, Berg CJ. Identification of severe maternal morbidity during delivery hospitalizations, United States, 1991-2003. Am J Obstet Gynecol.

2008; 199(2): 133.e1-8. doi:10.1016/j.ajog.2007.12.020.

43. Kavle JA, Stoltzfus RJ, Witter F, Tielsch JM, Khalfan SS, Caulfield LE. Association between anaemia during pregnancy and blood loss at and after delivery among women with vaginal births in Pemba Island, Zanzibar, Tanzania. J Health Popul Nutr. 2008;26(2):232-40.

44. Soltani H, Hutchon DR, Poulose ТА. Timing of prophylactic uterotonics for the third stage of labour after vaginal birth. Cochrane database Syst Rev. 2010;(8):CD006173. doi:10.1002/14651858.CD006173.pub2.

45. Oladapo ОТ, Okusanya BO, Abalos E. Intramuscular versus intravenous prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane database Syst Rev. 2018;9:CD009332. doi:10.1002/14651858.CD009332.pub3.

46. Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane database SystRev. 2014;(2):CD003249. doi: 10.1002/14651858.CD003249.pub3.

47. Westhoff G, Cotter AM, TolosaJE. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour to prevent postpartum haemorrhage. Cochrane database Syst Rev. 2013;(10):CD001808. doi:10.1002/14651858.CD001808.pub2.

48. Novikova N, Hofineyr GJ, Cluver C. Tranexamic acid for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane database Syst Rev. 2015;(6):CD007872. doi: 10.1002/14651858.CD007872.pub3.

49. Franchini M, Mengoli C, Cruciani M, Bergamini V, Presti F, Marano G, Pupella S, Vaglio S, Masiello F, Veropalumbo E, Piccinini V, Pati I, Liumbruno GM. Safety and efficacy of tranexamic acid for prevention of obstetric haemorrhage: an updated systematic review and meta-analysis. Blood Transfus. 2018;16(4):329-37. doi: 10.2450/2018.0026-18.

50. Shakur H, Beaumont D, Pavord S, Gayet-Ageron A, Ker K, Mousa HA. Antifibrinolytic drugs for treating primary postpartum haemorrhage. Cochrane database Syst Rev. 2018;2:CD012964. doi:10.1002/14651858.CD012964.

51. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. WHO recommendations: Uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2018.

52. Jin B, Du Y, Zhang F, Zhang K, Wang L, Cui L. Carbetocin for the prevention of postpartum hemorrhage." a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29(3):400-7. doi: 10.3109/14767058.2014.1002394.

53. Su L-L, Chong Y-S, Samuel M. Carbetocin for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane database Syst Rev. 2012;(4):CD005457. doi:10.1002/14651858.CD005457.pub4.

54. Su L-L, Chong Y-S, Samuel M. Carbetocin for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane database Syst Rev. 2012;(4):CD005457. doi: 10.1002/14651858.CD005457.pub4.

55. Anandakrishnan S, Balki M, Farine D, Seaward G, Carvalho JCA. Carbetocin at elective Cesarean delivery: a randomized controlled trial to determine the effective dose, part 2. Can J Anaesth. 2013;60(11): 1054-60. doi:10.1007/sl2630-013-0028-2.

56. Dyer RA, van Dyk D, Dresner A. The use of uterotonic drugs during caesarean section. Int J Obstet Anesth. 2010;19(3):313-9. doi:10.1016/j.ijoa.2010.04.011.

57. WHO recommendations: uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage. World Heal Organ. 2018;53 p.

58. Leung SW, Ng PS, Wong WY, Cheung TH. A randomised trial of carbetocin versus syntometrine in the management of the third stage of labour. BJOG. 2006; 113(12): 1459-64. doi: 10.1111/j. 1471-0528.2006.01105.x.

59. Шифман E.M., Куликов A.B. ПДН и др. Анестезия и интенсивная терапия при массивной кровопотере в акушерстве. Клинические рекомендации (протоколы лечения). Вопросы акушерства, гинекологии, перинатологии. 2018;17(3):81-100.

60. Cannon JW. Hemorrhagic Shock. N Engl J Med. 2018;378(4):370-9. doi: 10.1056/NEJMra1 705649.

61. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, Beale R, Bakker J, Hofer C, Jaeschke R, Mebazaa A, PinskyMR, Teboul JL, Vincent JL, Rhodes A. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014;40(12): 1795-815. doi:10.1007/s00134-014-3525-z.

62. Taylor FB, Toh CH, Hoots WK, Wada H, Levi M, Scientific Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) of the International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH). Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost. 2001;86(5): 1327-30.

63. Squizzato A, Hunt ВJ, Kinasewitz GT, Wada H, Ten Cate H, Thachil J, Levi M, Vicente V, D' Angelo A, Di Nisio M. Supportive management strategies for disseminated intravascular coagulation. An international consensus. Thromb Haemost. 2016; 115(5):896-904. doi: 10.1160/TH15-09-0740.

64. Erez O. Disseminated intravascular coagulation in pregnancy - Clinical phenotypes and diagnostic scores. Thromb Res. 2017; 151 Suppl:S56-S60. doi:10.1016/S0049-3848(17)30069-5.

65. Clark SL, Romero R, Dildy GA, Callaghan WM, Smiley RM, Bracey A W, Hankins GD, D 'Alton ME, Foley M, Pacheco LD, Vadhera RB, Herlihy JP, Berkowitz RL, Belfort MA. Proposed diagnostic criteria for the case definition of amniotic fluid embolism in research studies. Am J Obstet Gynecol. 2016;215(4):408-12. doi:10.1016/j.ajog.2016.06.037.

66. Lyndon A, Lagrew D, Shields L, Main E, Cape V. Improving health care response to obstetric hemorrhage version 2.0. A California quality improvement toolkit. Stamford (CA): California Maternal Quality Care Collaborative; Sacramento (CA): California Department of Public Health. 2015;

67. Wikkelso A, Wetterslev J, Moller AM, Afshari A. Thromboel astography (TEG) or rotational thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemostatic treatment in bleeding patients: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Anaesthesia. 2017; 72(4): 519-31. doi: 10.1111/anae. 13 765.

68. Wikkelse A, Wetterslev J, Meller AM, Afshari A. Thromboelastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemostatic treatment versus usual care in adults or children with bleeding. Cochrane database Syst Rev. 2016;(8):CD007871. doi: 10.1002/14651858.CD007871.pub3.

69. FahrendorjfM, Oliveri RS, Johansson PI. The use of viscoelastic haemostatic assays in goal-directing treatment with allogeneic blood products - A systematic review and metaanalysis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017;25(1):39. doi:10.1186/sl3049-017-0378-9.

70. Whiting P, AIM, WestwoodM, Ramos IС, Ryder S, Armstrong N, Misso K, Ross J, SeverensJ, Kleijnen J. Viscoelastic point-of-care testing to assist with the diagnosis, management and monitoring of haemostasis: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess. 2015; 19(58): 1-228, v-vi. doi: 10.3310/hta19580.

71. Llau J V, Acosta FJ, Escolar G, Ferndndez-Mondejar E, Guasch E, Marco P, Paniagua P, Paramo JA, Quintana M, Torrabadella P. Multidisciplinary consensus document on the management of massive haemorrhage (HEMOMAS document). Med intensiva. 2015; 39(8):483-504. doi: 10.1016/j .medin.2015.05.002.

72. Queensland clinical guidelines. Primary postpartum haemorrage.

73. Kozek-Langenecker SA. Fluids and coagulation. Curr Opin Crit Care. 2015; 21(4):285-91. doi: 10.1097/MCC.0000000000000219.

74. Sommer N, Schnuriger B, Candinas D, Haltmeier T. Massive transfusion protocols in nontrauma patients: A systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2019; 86(3):493-504. doi:10.1097/TA.0000000000002101.

75. Tanaka H, Matsunaga S, Yamashita T, Okutomi T, Sakurai A, Sekizawa A, Hasegawa J, Terui K, Miyake Y, Murotsuki J, Ikeda T. A systematic review of massive transfusion protocol in obstetrics. Taiwan J Obstet Gynecol. 2017;56(6):715-8.

doi: 10.1016/j.tjog.2017.10.001.

76. Bhangu A, Nepogodiev D, Doughty H, Bowley DM. Meta-analysis of plasma to red blood cell ratios and mortality in massive blood transfusions for trauma. Injury. 2013;44(12): 1693-9. doi:10.1016/j.injury.2012.07.193.

77. Snegovskikh D, Souza D, Walton Z, Dai F, Rachler R, Gar ay A, Snegovskikh VV, Braveman FR, Norwitz ER. Point-of-care viscoelastic testing improves the outcome of pregnancies complicated by severe postpartum hemorrhage. J Clin Anesth. 2018;44:50-6. doi: 10.1016/j .jclinane.2017.10.003.

78. Butwick AJ, Goodnough LT. Transfusion and coagulation management in major obstetric hemorrhage. Curr Opin Anaesthesiol. 2015;28(3):275-84. doi: 10.1097/ACO.0000000000000180.

79. Collis RE, Collins PW. Haemostatic management of obstetric haemorrhage. Anaesthesia. 2015;70 Suppl 1:78-86, e27-8. doi:10.111 l/anae.12913.

80. Postpartum Haemorrhage, Prevention and Management (Green-top Guideline No. 52). December 2016.

81. Reddy S, Weinberg L, Young P. Crystalloid fluid therapy. Crit Care. 2016;20(20): 59. doi:10.1186/s13054-016-1217-5.

82. National Clinical Guideline Centre (UK). Intravenous Fluid Therapy: Intravenous Fluid Therapy in Adults in Hospital. R Coll Physicians. 2013;

83. Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, Santullano CAA, De Robertis E, Filipescu DC, Fries D, Gorlinger K, Haas T, Imberger G, Jacob M, Lance M, Llau J, Mallett S, Meier J, Rahe-Meyer N, Samama CM, Smith A, Solomon C, et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2013;30(6):270-382. doi:10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b.

84. Rossaint R, Bouillon В, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Ferndndez-Mondejar E, Filipescu D, Hunt ВJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer EAM, Ozier Y, Riddez L, SchultzA, Vincent J-L, Spahn DR. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care. 2016;20(1):100. doi:10.1186/sl3054-016-1265-x.

85. 67. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Practice guidelines for perioperative blood management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Anesthesiology. 2015;122(2):241-75.

86. Blood Transfusion in Obstetrics Royal College of Obstetricians and Gynaecologists/. RCOG Green-top Guidel No 47. 2015;23 p.

87. Hovaguimian F, Myles PS. Restrictive versus Liberal Transfusion Strategy in the Perioperative and Acute Care Settings: A Context-specific Systematic Review and Metaanalysis of Randomized Controlled Trials. Anesthesiology. 2016;125(1):46-61. doi: 10.1097/ALN.0000000000001162.

88. Goucher H, Wong CA, Patel SK, Toledo P. Cell Salvage in Obstetrics. Anesth Analg. 2015; 121 (2):465-8. doi: 10.1213/ANE.0000000000000786.

89. Доброхотова ЮЭ, Джобава ЭМ, Данелян СЖ, Залесская СА. Послеродовые кровотечения. Обоснование оптимальной гемостатической фармакотерапии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;(6):99-102.

90. Bolliger D, Mauermann Е, Tanaka КА. Thresholds for Perioperative Administration of Hemostatic Blood Components and Coagulation Factor Concentrates: An Unmet Medical Need. J Cardiothorac Vase Anesth. 2015;29(3):768-76. doi:10.1053/j.jvca.2015.02.023.

91. Alfirevic Z, Elbourne D, Pavord S, Bolte A, Van Geijn H, Merrier F, Ahonen J, Bremme K, Bodker B, Magnusaottir EM, Salvesen K, Prendiville W, Truesdale A, Clemens F, Piercy D, Gyte G. Use of recombinant activated factor VII in primary postpartum hemorrhage: the Northern European registry 2000-2004. Obstet Gynecol. 2007;110(6): 1270-8. doi:10.1097/01.AOG.0000288515.48066.99.

92. Huber A W, Raio L, Alberio L, Ghezzi F, SurbekD V. Recombinant human factor Vila prevents hysterectomy in severe postpartum hemorrhage: single center study. J Perinat Med. 2011;40(l):43-9. doi: 10.1515/JPM.2011.109.

93. Phillips LE, McLintock C, Pollock W, Gatt S, Popham P, Jankelowitz G, Ogle R, Cameron PA, Australian and New Zealand Haemostasis Registry. Recombinant activated factor VII in obstetric hemorrhage: experiences from the Australian and New Zealand Haemostasis Registry. Anesth Analg. 2009; 109(6): 1908-15. doi:10.1213/ANE.0b013e3181c039e6.

94. Lavigne-Lissalde G, Aya AG, Merrier FJ, Roger-Christoph S, Chauleur С, Morau E, Ducloy-Bouthors AS, Mignon A, RaucoulesM, Bongain A, Boehlen F, de Moerloose P, Bouvet S, Fabbro-Peray P, Gris J-C. Recombinant human FVIIa for reducing the need for invasive second-line therapies in severe refractory postpartum hemorrhage: a multicenter, randomized, open controlled trial. J Thromb Haemost. 2015;13(4):520-9. doi:10.1111/jth.l2844.

95. Franchini M, Manzato F, Salvagno GL, Lippi G. Potential role of recombinant activated factor VII for the treatment of severe bleeding associated with disseminated intravascular coagulation: a systematic review. Blood Coagul Fibrinolysis. 2007;18(7):589-93. doi:10.1097/MBC.0b013e32822d2a3c.

96. Brenner B, Wiis J. Experience with recombinant-activated factor VII in 30 patients with congenital factor VII deficiency. Hematology. 2007;12(l):55-62. doi: 10.1080/10245330601111573.

97. Shah NM, Chong SE, YusoffSM, Mazlan MZ, Johan KB, Azman N, Lim JA, Mohamad SM, Noordin SS, Ghqffar ZA, Hassan MH, Zabidi MA, Rahim NAA. Recombinant activated factor VII (rFVIIa) in refractory haemorrhage for non-haemophiliacs: an eleven-year single-centre experience. BMC Hematol. 2018;18:34. doi: 10.1186/s12878-018-0126-z.

98. Liumbruno GM, Liumbruno C, Rafanelli D. Intraoperative cell salvage in obstetrics: is it a real therapeutic option? Transfusion. 2011;51(10):2244-56. doi:10.111 l/j.1537-2995.2011.03116.x.

99. Tevet A, Grisaru-Granovsky S, Samueloff A, IoscovichA. Peripartum use of cell salvage: a university practice audit and literature review. Arch Gynecol Obstet. 2012; 285(2):281-4. doi: 10.1007/s00404-011-2164-7.

100. Greenawalt JA, Zernell D. Autologous Blood Transfusion for Postpartum Hemorrhage. MCN Am J Matern Child Nurs. 42(5):269-75. doi: 10.1097/NMC.0000000000000359.

101. Lint G, Melnyk V, Facco FL, Waters JH, Smith KJ. Cost-effectiveness Analysis of Intraoperative Cell Salvage for Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology. 2018;128(2):328-37. doi: 10.1097/ALN.0000000000001981.

102. Кровесберегающие технологии в акушерской практике. Клинические рекомендации (протокол лечения). Письмо Министерства здравоохранения РФ от 27 мая 2014 г. N 15-4/10/2-379839.

103. Waters JH, Biscotti С, Potter PS, Phillipson E. Amniotic fluid removal during cell salvage in the cesarean section patient. Anesthesiology. 2000;92(6):1531-6.

104. Working Party: Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland, Obstetric Anaesthetists' Association, Regional Anaesthesia UK. Regional anaesthesia and patients with abnormalities of coagulation: the Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland The Obstetric Anaesthetists' Association Regional Anaesthesia UK. Anaesthesia. 2013;68(9):966-72. doi: 10.111 l/anae.12359.

105. Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, Gogarten W, Leffert LR, Benzon HT. Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Fourth Edition). Reg Anesth Pain Med. 2018;43(3):263-309. doi: 10.1097/AAP.0000000000000763.

106. El Khouly NI. Comparison of intravenous ferrous sucrose and oral ferrous sulphate in treatment of postpartum iron deficiency anemia. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017;30(8):967-71. doi:10.1080/14767058.2016.1192602.

Уровни достоверности доказательств для диагностических вмешательств

Уровни убедительности рекомендаций для диагностических вмешательств

Возможные комбинации УДД и УУР для диагностических вмешательств

------------------------------

* Если оценивается одно КИ, то данное условие не учитывается

------------------------------

Уровни достоверности доказательств для лечебных и профилактических вмешательств

Уровни убедительности рекомендаций для лечебных и профилактических вмешательств

Возможные комбинации УДД и УУР для лечебных и профилактических вмешательств

------------------------------

* Если оценивается одно КИ, то данное условие не учитывается

------------------------------

Управляемая тампонада маточным баллонным катетером с закрытым контуром

Управляемая баллонная тампонада маточным баллонным катетером с открытым контуром

Основные показания для баллонной тампонады при послеродовом кровотечении:

- Гипотоническое кровотечение после родов или во время кесарева сечения.

- Тампонада влагалища при разрыве влагалища или гематоме (временная мера).

С профилактической целью баллонная тампонада может быть применена при:

- родоразрешении путем операции кесарева сечения;

- предлежании плаценты;

- врастании плаценты;

- перерастяжении матки при многоплодии, многоводии, крупном плоде;

- гипотоническом кровотечении в анамнезе.

В настоящее время в Российской Федерации маточный баллонный катетер с открытым контуром может быть использован как самостоятельный метод, так и в комплексе с влагалищным баллонным катетером (с закрытым контуром).

Остановка гипотонического кровотечения после родов: маточный баллон - 10 шагов:

1. Разместить резервуар на стойке на высоте 45-50 см от уровня матки.

2. Заполнить резервуар теплым стерильным 0,9% раствором натрия хлорида.

3. Закрыть клемму на трубке.

4. Обнажить шейку матки в зеркалах, фиксировать окончатыми зажимами, под контролем зрения в асептических условиях ввести баллонный катетер в полость матки до дна.

5. Сохраняя контакт дистального конца катетера с дном матки, соединить его открытый конец с трубкой резервуара.

6. Открыть клемму.

7. Пополнить раствор в резервуаре, поддерживая его уровень на середине его объема.

8. Раствор долить до стабилизации уровня в резервуаре и удерживая рукой маточный катетер в контакте с дном матки. В большинстве наблюдений достаточно 350-400 мл раствора. Желательно использовать УЗИ для подтверждения расправления баллона в полости матки.

9. В случае недостаточного гемостатического эффекта резервуар поднять еще на 10-15 см для увеличения давления стенки баллона на область плацентарной площадки.

10. Баллон способствует восстановлению тонуса и сократительной активности матки. Поэтому (обычно в пределах 15 мин - 60 мин) раствор из баллона начинает вытесняться в резервуар: об этом можно судить по подъему уровня жидкости в резервуаре.

- Методику управляемой баллонной тампонады можно считать законченной, когда при остановившемся кровотечении баллон родится самостоятельно сместиться во влагалище или выше внутриматочно расположенного катетера, после чего последний может быть извлечен из полости матки. Эффективность баллонной тампонады при лечении ПРК при закрытой шейке превышает 95%.

Остановка гипотонического кровотечения после родов: двухбаллонная техника (повышает эффективность тампонады, предупреждает преждевременную экспульсию маточного баллона).

1. Ввести маточный баллон.

2. Ввести вагинальный катетер до свода влагалища (по катетеру маточного баллона).

3. Заполнить вагинальный катетер (150-180 мл) шприцем.

4. Заполнить маточный катетер по вышеописанной методике.

5. Наблюдать за количеством выделений из половых путей и уровнем жидкости в резервуаре.

6. Через 4-6 часов вывести жидкость из манжеты вагинального модуля.

7. Снизить уровень резервуара, опорожнить и удалить маточный баллон.

Двухбаллонная техника управляемой тампонады при кесаревом сечении.

1. Разместить резервуар на стойке на высоте 50 см от уровня матки, закрыть клеммы и заполнить стерильным теплым физраствором.

2. Ввести маточный катетер ретроградно через гистеротомический разрез с помощью проводника заглушки, сместить баллонный катетер в краниальном направлении до контакта с дном матки.

3. Зашить рану на матке без прошивания баллона.

4. Удерживая баллон, удалить проводник, соединить баллон с трубкой резервуара, открывает клемму и заполнить баллон (300-400 мл).

5. По окончанию операции транспортировать пациентку в ОРИТ с закрытой клеммой.

6. Открыть клеммы, контролировать уровень жидкости в баллоне, при увеличении уровня на 2 деления на такую же высоту опустить резервуар, повторять действие пока высота не достигнет 10-15 см.

7. Удалить баллон не ранее 2-3 часов или при достижении высоты 10-15 см от уровня матки.

I этап. До начала операции:

- Ввести вагинальный модуль.

- Позиционирование относительно проводной оси и свода влагалища (минус 1 см).

- Подсоединить подготовленный шприц без заполнения манжеты.

II этап. Во время операции кесарева сечения (сразу после рождения последа):

- Заполнить манжету вагинального модуля теплым физиологическим раствором (150-180 мл).

III этап. Во время операции кесарева сечения.

- Установить маточный катетер по вышеописанной методике.

IV этап. После операции кесарева сечения:

- Наблюдать за количеством выделений из половых путей и уровнем жидкости в резервуаре.

- Через 4-24 часа (в зависимости от тяжести ситуации и уверенности в гемостазе) вывести жидкость из манжеты вагинального модуля, снизить уровень резервуара, опорожнить и удалить маточный и влагалищный баллоны.

Послеродовые разрывы влагалища и гематомы

- Влагалищный баллон применяют при невозможности полной остановки кровотечения как временную или дополнительную меру после применения хирургических мероприятий (зашивание ран, прошивание ложа гематомы).

- В зависимости от тяжести послеродового повреждения влагалища его тампонирование проводят в течение до 24-36 ч. Во время нахождения заполненного баллона во влагалище необходим контроль за количеством выделений из половых путей и постоянная катетеризация мочевого пузыря.

Перечень препаратов, необходимых для профилактики и лечения кровотечений*

------------------------------

* Препараты должны храниться согласно инструкции и быть в наличии в акушерском стационаре.

------------------------------