Приложение N 3. Заявление о предоставлении сведений из реестра зарегистрированных средств массовой информации

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи,
информационных технологий и
массовых коммуникаций государственной
услуги по регистрации средств
массовой информации,
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору в сфере связи,
информационных технологий
и массовых коммуникаций
от 17.05.2019 N 100

ФОРМА

                               Заявление

     о предоставлении сведений из реестра зарегистрированных средств

                          массовой информации

     Прошу предоставить выписку из  реестра  зарегистрированных   средств

массовой информации о регистрации

_________________________________________________________________________

   (форма распространения и наименование средства массовой информации)

    Регистрационный номер и дата регистрации средства массовой информации

_________________________________________________________________________

     Выписку прошу направить по адресу / получить на руки________________

                                       (указать способ получения выписки)

____________________                          ___________________________

     (должность)                                 (расшифровка подписи)

                         печать (при наличии)