Приложение N 1. Заявление о регистрации средства массовой информации (внесении изменений в запись о регистрации средства массовой информации)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи,
информационных технологий и
массовых коммуникаций государственной
услуги по регистрации средств
массовой информации,
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору в сфере связи,
информационных технологий
и массовых коммуникаций
от 17.05.2019 N 100

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

См. Методические рекомендации Роскомнадзора по заполнению заявления о регистрации (внесении изменений в запись о регистрации) СМИ (по состоянию на 14 июля 2020 г.)

 

                                                                    ФОРМА

 

              ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ СВЯЗИ,
            ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
               о регистрации средства массовой информации
 (внесении изменений в запись о регистрации средства массовой информации)

 

                                     Рег. N _____________________________
                                     "____" ___________________  20___ г.
                                     (заполняется регистрирующим органом)

 

1. Учредитель (соучредители) средства массовой информации (СМИ)
для физических лиц указать фамилию, имя, отчество  (при  наличии),   дату
рождения, данные документа, удостоверяющего личность,  СНИЛС, адрес места
жительства с почтовым индексом, адрес регистрации  по  месту проживания в
соответствии с паспортными данными, телефон, адрес электронной почты, для
юридических   лиц    указать    организационно-правовую   форму,   полное
наименование, адрес места нахождения с почтовым индексом, ОГРН, ИНН, КПП,
телефон, факс, адрес электронной почты __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

2. Наименование (название) средства массовой информации _________________
В случае регистрации СМИ с названием на иностранных языках или на  языках
народов Российской Федерации отдельно  указывается  перевод  названия  на
государственный язык Российской Федерации.
_________________________________________________________________________

 

3. Форма периодического распространения _________________________________
(телеканал; радиоканал; телепрограмма,  радиопрограмма,   аудиопрограмма,
кинохроникальная  программа,   видеопрограмма;   периодическое   печатное
издание (с указанием вида: альманах; бюллетень, газета, журнал, сборник);
сетевое издание (с указанием доменного имени   сайта   в   информационно-
телекоммуникационной сети "Интернет"))
_________________________________________________________________________
4. Адрес редакции, телефон ______________________________________________
(адрес места нахождения  редакции  с  указанием   почтового   индекса   и
телефонный номер)
_________________________________________________________________________

 

5. Язык (языки) _________________________________________________________
(распространения СМИ)

 

6. Специализация_________________________________________________________
(неспециализированное; эротическое; рекламное; для  детей  и  подростков;
культурно-просветительское; образовательное; для инвалидов)

 

7. Примерная тематика ___________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

8. Предполагаемые периодичность выпуска, максимальный объем
максимальный объем периодических   печатных   изданий   включает  в себя:
количество страниц, формат  и  тираж;  максимальный  объем телепрограммы,
радиопрограммы,       аудиопрограммы,      кинохроникальной    программы,
видеопрограммы, телеканала,  радиоканала указывается в единицах измерения
времени;
максимальный объем сетевых изданий указывается в соответствующих единицах
измерения информации (например, в байтах).
_________________________________________________________________________

 

9. Предполагаемая территория распространения ____________________________
_________________________________________________________________________

 

10. Источники финансирования ____________________________________________

 

11. Сведения о том,  в  отношении  каких  других  СМИ  заявитель является
учредителем, собственником, главным редактором (редакцией), издателем или
распространителем
_________________________________________________________________________
12. Сведения об уплате государственной пошлины
(дата и номер платежного документа; сведения о плательщике:  фамилия  имя
отчество (при наличии) физического  лица  или  наименование  юридического
лица; данные документа, удостоверяющего личность и СНИЛС для  физического
лица, ОГРН, КПП и ИНН для юридического лица)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Только для внесения изменений в запись о регистрации СМИ:
_________________________________________________________________________
  (указать, каким органом зарегистрировано СМИ, регистрационный номер и
дату регистрации, причину внесения изменений в запись о регистрации СМИ)
_________________________________________________________________________
14. Контактная информация (для ведения переписки и  отправки  выписки  из
реестра зарегистрированных СМИ)
Адрес ___________________________________________________________________
Телефон _________________________________________________________________
Адрес электронной почты _________________________________________________
Согласен с отправкой выписки из реестра СМИ по электронной
почте                                                    ________________
                                                          (подпись, ФИО)

 

Согласен с отправкой выписки из реестра СМИ по почте     ________________
                                                          (подпись, ФИО)
_________________________________________________________________________
Намерен получить выписку из реестра СМИ лично    ________________________
                                                  (подпись, расшифровка)
_________________________________________________________________________
* При отсутствии сведений о намерении   получить   выписку   из   реестра
зарегистрированных СМИ лично либо почтовым  отправлением  она  высылается
учредителю почтой по его адресу.
_________________________________________________________________________

 

С требованиями Закона Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. N 2124-I
"О средствах массовой информации" ознакомлен.

 

                                           Печать организации
Учредитель (соучредители) СМИ                 (при наличии)    Подпись
___________________________________________                  ____________
___________________________________________                  ____________

 

Для юридического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность
руководителя организации
Для физического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

              Дата
"___"_______________ 20__ г.
____________________________