Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 5 апреля 2013 г. N 128-п

"Приложение N 2
к Порядку оказания
финансовой поддержки
субъектам малого и среднего
предпринимательства"

В министерство промышленности, торговли

и развития предпринимательства                

Новосибирской области                              

Заявка
на оказание финансовой поддержки

наименование организации (индивидуального предпринимателя)
(телефон, факс, адрес электронной почты)
просит предоставить в 20__ году финансовую поддержку в форме
(нужное указать)

Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

1. Регистрационный номер
2. Дата регистрации
3. Место регистрации
4. Юридический адрес
5. Фактический адрес
6. ИНН
7. КПП
8. Коды ОКВЭД
9. Наименование основного вида деятельности
10. Код ОКАТО
11. Код ОКПО
12. Система налогообложения

13. Осуществляет ли организация (индивидуальный предприниматель) следующие виды деятельности: деятельность в сфере игорного бизнеса; деятельность по производству подакцизных товаров; деятельность по реализации подакцизных товаров; деятельность по добыче и реализации полезных ископаемых (если "да" - указать какие):

14. Получала ли организация (индивидуальный предприниматель) финансовую поддержку по иным государственным или муниципальным программам (если "да" - указать программу поддержки, мероприятие программы и дату получения поддержки)

15. Находится ли организация (индивидуальный предприниматель) в стадии реорганизации/ликвидации (указать "да" или "нет")

16. Имеется ли лицензия на осуществление основного вида деятельности в случае, если в соответствии с действующим законодательством требуется лицензирование данного вида деятельности (указать "да" или "нет")

17. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки (в случае, если на момент подачи заявки расчетный счет открыт)

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) ________________________ (________________________________) Главный бухгалтер _______________________________________ (________________________________)

МП

"____" _______________ 20___ г.".