Приложение N 3 Апелляция о несогласии с выставленными баллами по ГИА-9

Приложение N 3
к положению о конфликтной комиссии
Новосибирской области

АПЕЛЛЯЦИЯ
о несогласии с выставленными баллами по ГИА-9

предмет

код

наименование

Сведения об участнике ГИА-9:

Фамилия

Имя

Отчество

Документ, удостоверяющий личность

(паспорт)

серия

номер

		Регион _______________________
код

							Образовательное учреждение _______________________________________________
код

				Пункт проведения ГИА-9 __________________        Аудитория
код

Заявление

Прошу пересмотреть выставленные мне результаты ГИА-9 по _____________________, так как, по моему мнению, данные мною ответы на задания были оценены (обработаны) неверно.

Прошу рассмотреть апелляцию

- в моем присутствии,

- в присутствии лица, представляющего мои интересы,

- без меня (моих представителей).

Дата

.

.

/

/

подпись

ФИО

Телефон:

Дата объявления результатов ГИА-9:

.

.

Заявление принял:
/		/
	должность
/		/			/
	подпись		ФИО

Дата

.

.

Регистрационный номер в Конфликтной комиссии