Приложение. Заявление о выдаче разрешения на распространение продукции зарубежного периодического печатного издания на территории Российской Федерации (форма)

1. Учредитель (соучредители) зарубежного периодического печатного издания

 ________________________________________________________________________

   (для юридических лиц указывается полное наименование, реквизиты; для

 физических лиц указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), данные

                  документа, удостоверяющего личность)

Адрес учредителя (юридический, фактический, почтовый) ___________________

Адрес электронной почты учредителя ______________________________________

Контактный телефон (факс) учредителя за границей Российской Федерации ___

_________________________________________________________________________

Контактный телефон (факс) учредителя на территории Российской Федерации _

_________________________________________________________________________

2. Распространитель издания на территории Российской Федерации

 ________________________________________________________________________

  (для физических лиц: фамилия, имя и отчество (при наличии), паспортные

     данные, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

 для юридических лиц: организационно-правовая форма, полное наименование,

 основной государственный регистрационный номер (ОГРН), идентификационный

    номер налогоплательщика (ИНН), код причины постановки на учет (КПП))

Адрес распространителя (юридический, фактический, почтовый) _____________

Адрес электронной почты распространителя ________________________________

Контактный  телефон  (факс)  распространителя  на  территории  Российской

Федерации  ______________________________________________________________

3. Редакция зарубежного периодического печатного издания

 ________________________________________________________________________

(для юридических лиц: полное наименование, реквизиты; для физических лиц:

         фамилия, имя и отчество (при наличии), паспортные данные)

Адрес редакции (юридический, фактический, почтовый) _____________________

Адрес электронной почты редакции ________________________________________

Контактный телефон (факс) редакции за границей Российской Федерации _____

_________________________________________________________________________

Контактный телефон (факс) редакции на территории Российской Федерации ___

_________________________________________________________________________

4. Название периодического печатного издания ____________________________

5. Форма распространения ________________________________________________

6. Язык распространения _________________________________________________

7. Тематика _____________________________________________________________

8. Целевая аудитория ____________________________________________________

9. Периодичность и максимальный объем ___________________________________

                                     (количество страниц, формат и тираж)

10. Сведения   об   уплате   государственной   пошлины   (указывается  по

собственной инициативе)

(дата и номер платежного документа; сведения о плательщике: фамилия,  имя

и отчество (при наличии) физического лица или  наименование  юридического

лица; паспортные данные и страховой номер  индивидуального лицевого счета

(СНИЛС) для физического  лица,  основной  государственный регистрационный

номер  (ОГРН),  идентификационный  номер  налогоплательщика (ИНН)  и  код

причины постановки на учет (КПП) для юридического лица)__________________

_________________________________________________________________________

11. Контактная информация (для ведения переписки и отправки разрешения на

распространение продукции зарубежного периодического печатного издания на

территории Российской Федерации)

Адрес  __________________________________________________________________

Телефон  ________________________________________________________________

Адрес электронной почты  ________________________________________________