Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Губернатора
Новосибирской области
от 30 мая 2013 г. N 141

Представление
к награждению Почетной грамотой Губернатора Новосибирской области

(для граждан Российской Федерации, иностранных граждан

и лиц без гражданства)

1. Фамилия имя, отчество

2. Место работы, должность

(наименование организации с указанием

организационно-правовой формы и должности)

3. Пол

4. Дата рождения

(число, месяц, год)

5. Образование

(наименование образовательного учреждения, год окончания,

специальность и квалификация по образованию)

6. Ученая степень, ученое звание

7. Какими государственными, ведомственными, наградами субъекта Российской Федерации награжден(а) и даты награждений

8. Наличие поощрений органов государственной власти, государственных органов Новосибирской области, органов местного самоуправления муниципальных районов или городских округов Новосибирской области

9. Общий трудовой стаж

10. Стаж работы в отрасли

11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

12. Согласие на обработку персональных данных

получено

(ФИО награждаемого)

13. Предполагаемая дата награждения

Достоверность сведений, указанных в представлении, подтверждаю: Руководитель органа государственной власти, государственного органа, глава муниципального района (городского округа), руководитель организации
(наименование должности)                      МП		(фамилия, инициалы)
"____" _____________ 20___ г.
		(подпись)