Приложение N 3. Акт технического освидетельствования (рекомендуемый образец)

Приложение N 3
к Правилам проведения технического
освидетельствования оборудования,
зданий и сооружений объектов
электроэнергетики

(рекомендуемый образец)

                                _________________________________________

                       (наименование владельца объекта электроэнергетики)

                                                              "Утверждаю"

                                                   _______________ Ф.И.О.

                                                                (подпись)

                                                "___" ___________ 20__ г.

                               Акт N ___

                   технического освидетельствования

_________________________________________________________________________

        (наименование объекта технического освидетельствования)

1. Комиссия в составе:

     Председатель: ______________________________________________________

                                   (должность, Ф.И.О.)

     Члены комиссии: ____________________________________________________

                                   (должность, Ф.И.О.)

                     ____________________________________________________

                                   (должность, Ф.И.О.)

                     ____________________________________________________

                                   (должность, Ф.И.О.)

действовала с "___" ____________ 20__ г. по "___" ____________ 20__ г. на

основании (основание для выполнения  технического   освидетельствования -

номер    распорядительного    документа)    и       выполнила техническое

освидетельствование ____________________________________________________.

                  (наименование объекта технического освидетельствования)

     2. Комиссией рассмотрены следующие материалы:

     2.1. Схемы: _______________________________________________________;

     2.2. Проект: ______________________________________________________;

     2.3. Инструкции: __________________________________________________;

     2.4. Другое: ______________________________________________________.

     3. Комиссией установлено следующее:

     3.1.   Индекс   технического    состояния    объекта    технического

освидетельствования (техническое состояние для оборудования,  к  которому

не применим расчет индекса технического состояния);

     3.2. Объект технического  освидетельствования  отвечает  требованиям

эксплуатационной  документации,   не   имеет   дефектов,   препятствующих

дальнейшей  работе,  и  может   эксплуатироваться   без     ограничений и

дополнительных  технических  мероприятий   до   следующего   технического

освидетельствования  /  имеет  дефекты,  но  допускается  к    работе при

проведении соответствующих технических мероприятий (указываются  сроки  и

мероприятия) / имеет значительные дефекты, его эксплуатация  сопряжена  с

высокой вероятностью технологических нарушений и должна  быть  прекращена

(указываются срок вывода из эксплуатации и обоснование).

     4. Очередное техническое  освидетельствование  объекта  технического

освидетельствования  необходимо  провести  не  позднее "___" ____________

20__ г.

     Председатель: ______________________________________________________

                                    (Ф.И.О., подпись)

     Члены комиссии: ____________________________________________________

                                    (Ф.И.О., подпись)

                     ____________________________________________________

                                    (Ф.И.О., подпись)

                     ____________________________________________________

                                    (Ф.И.О., подпись)