Приложение

Приложение

к распоряжению администрации

города Белгорода

от 26.06.2019 г. N 575

Приложение N 1

к Положению о комиссии по приёмке

в эксплуатацию помещения

в многоквартирном доме после переустройства

и (или) перепланировки

на территории города Белгорода

ФОРМА

                                   Акт

    о приемке в эксплуатацию помещения в многоквартирном доме после

                 перепланировки и (или) переустройства

    "__" ____________ 20__ г.                                 N ___

    Объект перепланировки и переустройства: _________________________

    Адрес объекта: __________________________________________________

    Приемочная    комиссия,    действующая    на  основании  распоряжения

администрации города Белгорода от _________ N _________,

в составе:

председателя приемочной комиссии -

________________________________________________________________________,

                        (должность, Ф.И.О.)

заместителя председателя приемочной комиссии -

________________________________________________________________________,

                        (должность, Ф.И.О.)

секретаря комиссии -

________________________________________________________________________,

                        (должность, Ф.И.О.)

членов комиссии:

________________________________________________________________________,

                        (должность, Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

                        (должность, Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

                        (должность, Ф.И.О.)

    УСТАНОВИЛА:

    Заявителем __________________________________________________________

    (Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица - заявителя)

предъявлено  к  приемке  в  эксплуатацию  жилое (нежилое) помещение после

переустройства и (или) перепланировки, расположенное по адресу: _________

________________________________________________________________________.

    Проектная    документация    на   перепланировку  и   переустройство

разработана ____________________________________________________________.

        (указать наименование проектной организации, номер проекта, дату)

    Ремонтно-строительные работы осуществлены в следующие сроки:

    "__" _________ _____ г.              "__" __________ ____ г.

        (начало работ)                     (окончание работ)

    На основании осмотра в натуре предъявленного к приемке в эксплуатацию

жилого   (нежилого)  помещения  после  перепланировки  и переустройства и

ознакомления с проектной и исполнительской документацией установлено:

_________________________________________________________________________

    Решение приемочной комиссии:

    Предъявленное  к приемке  в  эксплуатацию жилое  (нежилое)  помещение

после переустройства     и     (или)    перепланировки     по     адресу:

_________________________________________________________________________

принять в эксплуатацию.

Председатель комиссии:

________________________                       ____________________________

        (подпись)                                 (расшифровка подписи)

заместитель председателя комиссии:

________________________                       ____________________________

        (подпись)                                 (расшифровка подписи)

секретарь комиссии:

________________________                       ____________________________

        (подпись)                                 (расшифровка подписи)

члены комиссии:

________________________                       ____________________________

        (подпись)                                 (расшифровка подписи)

________________________                       ____________________________

        (подпись)                                 (расшифровка подписи)

________________________                       ____________________________

        (подпись)                                 (расшифровка подписи)

Заместитель директора по правовым вопросам

Ю.А. Золотухина