Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Правительства
Нижегородской области
от 17.07.2019 N 472

"Приложение 3
к Порядку установления необходимости
проведения капитального ремонта общего
имущества в многоквартирных домах,
расположенных на территории
Нижегородской области

Рекомендуемая форма

Акт
технического состояния общего имущества в многоквартирном доме

Многоквартирный дом расположен по адресу:

____________________________________________________________________ _______________

(адрес многоквартирного дома)

Установление необходимости оказания услуг и (или) выполнения работ по капитальному ремонту системы инженерного оборудования, конструкций, элементов общего имущества многоквартирного дома:

____________________________________________________________________ _______________

(наименование системы инженерного оборудования, конструкций, элементов)

_____________________________

(место составления)

"___"_________ г.

(дата составления)

Технико-экономические показатели:

Год постройки многоквартирного дома: _________________________.

Материал стен многоквартирного дома: _________________________.

Число этажей многоквартирного дома: __________________________.

Количество подъездов многоквартирного дома: __________________.

Год последнего капитального ремонта инженерной системы/конструкции: ___________.

В ходе визуального осмотра общего имущества многоквартирного дома установлено:

п/п	Наименование системы инженерного оборудования, конструкций, элементов	Оценка технического состояния (признаки износа) или краткое описание дефектов и повреждений в формулировках признаков физического износа системы инженерного оборудования, конструкций, элементов, износ, %	Примечание 1
1
2
3
4
5
...
n

1 В примечании рекомендуется указывать превышение/непревышение нормативных сроков службы системы инженерного оборудования, конструкций, элементов до проведения очередного капитального ремонта (нормативных межремонтных сроков), имеется опасность нарушения установленных предельных характеристик надежности и безопасности и так далее

На основании проведения визуального осмотра технического состояния общего имущества в многоквартирном доме комиссия пришла к следующим выводам:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Председатель комиссии:

(наименование организации/органа и т.д.)
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)

Заместитель председателя комиссии:

Представитель

(наименование организации/органа и т.д.)
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)

Представитель

(наименование организации/учреждения /органа и т.д.)
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)

Члены комиссии:

Представитель
(наименование организации/учреждения /органа и т.д.)
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)
Представитель
(наименование организации/учреждения /органа и т.д.)
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)
Представитель
(наименование организации/учреждения /органа и т.д.)
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)
Представитель
(наименование организации/учреждения /органа и т.д.)
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)

".