Приложение. Акт оценки условий жизнедеятельности гражданина и обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия его жизнедеятельности

Приложение
к порядку
определения индивидуальной
потребности в социальных услугах
у граждан пожилого возраста и инвалидов,
нуждающихся в социальном обслуживании,
на территории Костромской области

                                 АКТ

             оценки условий жизнедеятельности гражданина

         и обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить

                     условия его жизнедеятельности

                          I. Общие сведения

1. ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

2. ______________________________________________________________________

                              (дата рождения)

3. ______________________________________________________________________

                          (адрес места жительства)

4. ______________________________________________________________________

                                  (телефон)

5. ______________________________________________________________________

      (номер и серия паспорта, кем и когда выдан, код подразделения)

6. ______________________________________________________________________

                                    (СНИЛС)

          II. Сведения о родственниках и получаемой поддержке

1. Состав семьи: одиноко проживающий, одинокая супружеская пара, проживает с родственниками (другое)
2. Сведения о членах семьи, проживающих совместно с гражданином: ФИО, возраст, социальный статус, осуществление трудовой деятельности
3. Сведения о родственниках, не проживающих совместно с гражданином: ФИО, адрес, возраст, социальный статус, телефон
4. Гражданин получает достаточный уход от семьи / родственников / друзей / соседей / религиозных или общественных организаций -
5. Гражданин получает ограниченный уход со стороны семьи / родственников / друзей/ соседей /религиозных или общественных организаций
6. Гражданин не получает уход со стороны семьи / родственников / друзей, есть только ограниченные социальные связи (например, соседи, общественные или религиозные организации)
7. Гражданин изолирован и не имеет социальной и эмоциональной поддержки

                   III. Условия проживания

1. Жилищные условия: отдельная квартира / комната в коммунальной квартире / комната в общежитии / частный дом / комната гостиничного типа / снимает жилое помещение
2. Коммунальные удобства: холодная вода, горячая вода, канализация, отопление: центральное / печное / иное
3. Санитарно-гигиенические условия проживания: хорошие / удовлетворительные / неудовлетворительные

             IV. Скрининг по шкале "Возраст не помеха"

N п/п	Вопрос	Ответы (да/нет)
1.	Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев? (вес)
2.	Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха?
3.	Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением?
4.	Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель? (настроение)
5.	Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать?
6.	Страдаете ли Вы недержанием мочи?
7.	Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице? (ходьба до 100 м / подъем на один лестничный пролет)

Подпись гражданина:

______________________ __________________________________________________

     (подпись)                       (расшифровка подписи)

Подписи специалистов комплексного центра социального обслуживания

населения:

___________________ ________________ ____________________________________

    (должность)        (подпись)            (расшифровка подписи)

___________________ ________________ ____________________________________

    (должность)        (подпись)            (расшифровка подписи)

"__" _______ 20__ года